SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT........ RW........... Kelurahan.......................
Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya, dengan ini menerangkan bahwa:
I. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin/ Janda/Duda*)
Pekerjaan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
RT / RW : .......................................................................................
II. DATA KELUARGA
Nama : .......................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin/ Janda/Duda*)
Pekerjaan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
RT / RW : .......................................................................................
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat
tersebut dan tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan untuk keperluan :.........................................
.....Mendapatkan keringanan biaya berobat di RSUD dr. DORIS SYLVANUS Palangka Raya
Demikian Surat Keterangan Tidak mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Apabila di kemudian hari ternyata Surat Keterangan Tidak Mampu ini tidak benar yang
menyebabkan kerugian negara, maka saya siap dituntut sesuai dengan peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui: Palangka Raya, ......................

Ketua RW ............. Ketua RT .......RW.........

Materai 6000
............................ ............................
Nomor :
Tanggal :

Mengetahui: Mengetahui:
Camat Pahandut Lurah ......................