Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
RT..... RW...... Kel. Tegal Alur, Kec. Kalideres
Adalah wali dari Anak/Kakak/Adik/Ponakan/ ........................... yang bernama :
Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
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Yang akan Melakukan pernikahan dengan :
Nama : ............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
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Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk melengkapi administrasi pernikahan di KUA Kecamatan
.................................. dan bila di kemudian hari ternyata permyataan saya ini tidak benar,
saya sanggup dihukum sesuai dengan hukum yang berlaku.
Jakarta, ……………………………….
Materai
Rp. 10.000
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