SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................
No. KTP : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
No. Telp. / HP : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................
Agama : ............................................................................

Menyatakan diri BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA

PENDIDIKAN
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
dengan seperlunya. Apabila surat pernyataan/keterangan ini tidak benar, kami
bersedia mentaati sanksi yang berlaku.

Semarang, ..............................

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan

Materai Rp.
10.000,00

(.........................................) (.......................)