SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No. Register : .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Status : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
..............................................................................................................

Sebagai Pihak ke-I (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Status : ...............................................................................................................
Hubungan Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
..............................................................................................................

Sebagai Pihak ke-II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa,

Pihak Kesatu akan bekerja ke luar negeri dengan Negara Tujuan ........................ selama ................ tahun
kontrak kerja.
Apabila selama masa kontrak terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dll, maka untuk selanjutnya segala urusan
tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima hak dan
kewajiban yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa adanyapaksaan dari
pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ....................... 2023

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai Rp. 10.000.-

(.........................................) (...........................................)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

(..................................................)