SURAT KETERANGAN

AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Alamat : ....................................................
NIK : ....................................................
No. HP : ....................................................
Nama Kelompok Tani : ....................................................

Dengan ini merupakan ahli waris dari :

Nama : ....................................................
Alamat : ....................................................
NIK : ....................................................
No. HP : ....................................................
Nama Kelompok Tani : ....................................................

Yang telah meninggal dunia pada ......... / ...................... / ................ sebagaimana yang tertera
pada Surat Keterangan Meninggal/Akta Kematian (Coret salah satu).

Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan penebusan pupuk bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya

....................., ......... / ........................ / 2024

Mengetahui,
Pembuat Pernyataan Kepala Desa/ Lurah

Materai

.............................................. ..............................................