SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan : .........................................................................................................

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan : .........................................................................................................

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan : .........................................................................................................

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari :........................................................
Yang telah meninggal dunia pada hari ………........... Tanggal…...........…… di.................................
sesuai dengan Akta Kematian Nomor : …….......………………………………………………………………………....
yang dikeluarkan oleh : …………………………………………………………………………………………………………....

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggungjawab saya.

Yogyakarta, ..............................
Yang Menyatakan

Meterai 10.000

.................................................
Ketua RW
Mengetahui,
Ketua RT

...............................
..............................

LURAH
No. .......................................

.......................................