Lamp : 1 (satu berkas) Muara Enim, 2022

Hal : Pengembalian BPIH Batal

An. .............................. Bin/ Binti .........................

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Muara Enim

Assalamu’aiaikum Wr Wb,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH)
an. .................................. Bin/ Binti .................................. No. SPPH/ No.
Validasi ....................................................... No. Porsi ............................ karena suami/ istri/ orang tua
saya tersebut telah meninggal dunia pada hari ................... tanggal ..........................
di .............................dikarenakan .....................

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan dari Ahli Waris;

2. Surat Keterngan Kematian;
3. Surat Keterangan Ahli Waris;
4. Surat Kuasa Ahli Waris;
5. Photocopy KTP Ahli Waris/ Kuasa Waris;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ahli Waris/ Kuasa Waris;
7. Asli Aplikasi Transper Setoran Awala BPIH;
8. Bukti Asli Setoran Awal BPIH Rp. 25.000.000;
9. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH);
10. Photo copy Buku Tabungan Haji Almarhum/ Almarhumah;
11. Photo copy Buku Tabungan Ahli Waris/ Kuasa Waris yang masih aktif.

Demikian atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ahli Waris/ Kuasa Waris

Materai
Rp. 10.000,-
.......................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
...........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir :
...........................................................................................
Jenis Kelamin :
...........................................................................................
Pekerjaan :
............................................................................................
Alamat :
.............................................................................................
No HP .............................................................................................
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas data-data yang diberikan
untuk pengembalian biaya penyelenggaraan ibadah haji an.
............................................................................... No. Porsi .................................., dan
apabila terbukti memberikan data tidak benar maka saya siap menanggung segala resiko
sanksi per-Undang-Undangan dan Peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Muara Enim, ...........................

Ahli Waris/ Kuasa Waris

Materai
Rp.
10.000,-

................................................
 KOP KELURAHAN/ DESA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/ Kepala Desa .............................................................

Kecamatan.....................................................................menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
.....................................................................
Tempat/ Tgl Lahir :
.....................................................................
Pekerjaan :
.....................................................................
Alamat :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Mempunyai anak dan atau ahli waris sebagai berikut :

No Nama Umur Ket. Tanda tangan

1.
................................................... .......... .................... 1.....................
2. ................................................... .......... .................... 2.....................
3.
................................................... .......... .................... 3.....................
4.
................................................... .......... .................... 4.....................
5.
................................................... .......... .................... 5.....................
6. dst.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Enim, .................................

Yang Membenarkan Keterangan Lurah/ Kades .........................................
Tersebut

Materai Rp.
10.000,-

..................................................... .....................................................

Mengetahui Camat,
.............................

...................................................
NIP.............................................
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Umur Ket.

1.
................................................................... ................... ......................................
2.
................................................................... ................... ......................................
3.
................................................................... ................... ......................................
4. dst.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
.........................................................
Tempat/ Tgl Lahir :
.....................................................................
Pekerjaan :
.........................................................
Alamat :
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Untuk mengurus pengembalian Biaya Penyelenggaraan Ibadah haji (BPIH) an.

................................................ No. Porsi ........................................ karena orang tua/ Suami/
Isteri/ Saudara kami tersebut telah meninggal dunia pada hari...............................................tanggal
......................................... dikarenakan ..................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, .................................

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa :

1............................................. Materai Rp. 10.000,-

.....................................................
1.............................
2.............................................
Materai
R p . 1 0
2.......... .. .. ..
3............................................. 0.. 0 0 -
. .. .. .. ....
Materai
4 dst... R p . 10 . .
3.......... . .. ..
0 00 ,-
. .. . .. . .....

Mengetahui
Lurah/ Kepala Desa, ..............................

...................................................
NIP.............................................