Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Dokter, Dokter gigi, Dokter Spesialis,

Dokter Gigi Spesialis
Kepada Yth,
Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Di
Sleman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .........................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .........................................................................................................................
Tempat, tgl Lahir : .........................................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
Lulusan : .........................................................................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................................................................
Nomor STR : .........................................................................................................................
Nomor Ijazah : .........................................................................................................................
Tempat bekerja : .........................................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................................
Jalan : .........................................................................................................................
Dusun : .........................................................................................................................
Desa/ Kal. : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
No Telp/ HP : .........................................................................................................................

Dengan ini menajukan permohonan surat izin praktek ( SIP ) yang ke ........... (..........) kali
Alamat praktek : .........................................................................................................................
Jalan : .........................................................................................................................
Dusun : .........................................................................................................................
Desa / Kal : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
No Telp/ HP : .........................................................................................................................
Hari & Jam Praktek : .........................................................................................................................

Sesuai dengan Perda Kabupaten Sleman No 3 Tahun 2009 dan Undang-Undang praktek kedokteran No. 2 tahun
2014.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia
(KKI)
3. Surat rekomendasi dan atau surat pengantar dari organisasi profesi cabang Sleman
4. Hasil pemeriksaan kwalitas air oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 = 2 lbr dan 3x4 = 1 lbr
6. Surat pernyataan telah/ belum memiliki tempat praktek bermaterai Rp. 6000,-
7. Surat kuasa bermaterai cukup dan Fc KTP yang diberi kuasa/ surat tugas.

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data
dan syarat-syarat yang terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Sleman, ..............................................
Pemohon,

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 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .......................................................................................................
Tempat/ tgl. Lahir : .......................................................................................................
Alamat Rumah
Jalan : .......................................................................................................
Dusun : .......................................................................................................
Desa / Kal : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
No Telp/HP : .......................................................................................................

Alamat Praktek
Jalan : .......................................................................................................
Dusun : .......................................................................................................
Desa / Kal : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
No Telp/HP : .......................................................................................................
Hari & Jam Praktek : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebelum mengajukan permohonan ini saya belum /
telah mendapat izin praktek di lokasi lain sebagai berikut :
1. ................................................................................................................................................

Hari & Jam Praktek : .........................................................................................

No. SIP masa berlaku s/d : .........................................................................................

2. ................................................................................................................................................

Hari & Jam Praktek : .........................................................................................

No. SIP masa berlaku s/d : .........................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Sleman, ................................................
Yang menyatakan,

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