SURAT PERNYATAAN

KEHILANGAN LEMBAR FOTOCOPY

ASLI LEGALISIR SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER
___________________________________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .............................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kel./Desa ..........................................
Kec. ........................................ Kota/Kab. ..........................................
Provinsi ............................................................ Kode pos .................
Telp./HP. ............................................................................................
Nomor STR Dokter : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa fotocopy legalisir asli Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
lembar ke-.... (...........) telah hilang. Surat Pernyataan ini dilampirkan pula dengan Surat
Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

.............., ...............................................
Pembuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

................................................................
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN LEMBAR FOTOCOPY
ASLI LEGALISIR SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER
___________________________________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .............................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
RT./RW. ............... / ............... Kel./Desa ..........................................
Kec. ........................................ Kota/Kab. ..........................................
Provinsi ............................................................ Kode pos .................
Telp./HP. ............................................................................................
Nomor STR Dokter : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa fotocopy legalisir asli Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
lembar ke-.... (...........) digunakan untuk kelengkapan Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter di Dinas
Kesehatan Kota/Kabupaten, dengan keterangan sebagai berikut :
Nomor Surat Ijin Praktik (SIP) : ...............................................................................................
Nama Tempat Praktik : ...............................................................................................
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................................
No. ................ RT./RW. ............... / ...............
Kel./Desa .............................................................................
Kec. ......................................................................................
Kota/Kab. .............................................................................
Provinsi ................................................................................
Kode pos ..............................................................................
Telp./HP. ..............................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

.............., ...............................................
Pembuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

................................................................