FORMULIR PENDAFTARAN

UNTUK MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : ...........................................................................

2. Tempat & Tgl Lahir : ...........................................................................

3. Pangkat Terakhir / NRP : ...........................................................................

4. Kesatuan Akhir : ...........................................................................

5. Alamat : ...........................................................................

..................... RT............ RW........... NO...........

Kelurahan..........................................................

Kecamatan........................................................

Kabupaten.........................................................

No. HP / Telp ....................................................

6. Surat Keputusan Pensiun : Nomor................................................................

Tanggal..............................................................

7. Instansi Yang Menerbitkan : ...........................................................................

Dengan ini kami mendaftar diri menjadi Anggota Perhimpunan Purnawirawan

Angkatan Udara (PPAU) dan sanggup mematuhi ketentuan-ketentuan dalam
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta peraturan-peraturan yang
dikeluarkan Pengurus.

.........................,............................
Contoh Tanda Tangan
Tanda Tangan Yang Bersangkutan

(.......................................................)

Lampiran :
1. Fotocopy SKEP Pensiun ( 2X )
2. Fotocopy KTP ( 2X )
3. Pas Photo 4 x 6 cm ( 2X )
4. Contoh Tanda Tangan