Pariaman,… ……………., 20…..

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pariaman
di
Pariaman

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
Tempat tanggal lahir
Alamat
Telepon/No. Handpone
E-mail
No. STRA
Masa berlaku STRA sampai
Pendidikan terakhir
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ................................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Tempat Praktek 1 : ..................................................................................

(tulis nama sarana)
: Jl..................................................................................RT
.......RW.........
Kel......................................Kec.........................................
.....................
Telp/Hp............................................................................
.......................
Waktu Praktek : : .........................................................................................
Hari ........................
: : .........................................................................................
Jam ........................
Sebagai Apoteker : (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktek 2 : .................................................................................

(tulis nama sarana)
: Jl...................................................................................R
T........RW.......
 Kel......................................Kec.........................................
.....................
Telp/Hp............................................................................
.......................
Waktu Praktek : : .........................................................................................
Hari .......................
: : .........................................................................................
Jam .......................
Sebagai Apoteker : (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktek 3 : .................................................................................

(tulis nama sarana)
: Jl...................................................................................R
T.......RW........
Kel......................................Kec.........................................
.....................
Telp/Hp............................................................................
.......................
Waktu Praktek : : .........................................................................................
Hari .......................
: : .........................................................................................
Jam .......................
Sebagai Apoteker : (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
2. Fotokopi ijazah apoteker;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/ penyaluran;
4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan
pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
7. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
8. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga);
9. Fotokopi KTP dan/atau Surat Keterangan Domisili; dan
10. Fotokopi akte notaris.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

( ..........................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ................................................................................
Alamat Rumah : Jl.............................................................................
................................................................................
................................................................................
NO. Telp/HP/email : ................................................................................
NO. STRA : ................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ................................................................................
No. Rekomendasi IAI : ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Apoteker pada :

Tempat Praktek 1 : ........................................................(tulis nama sarana)

Hari dan Jam Praktek
Sebagai Apoteker
Tempat Praktek 2
Hari dan Jam Praktek
Sebagai Apoteker
Tempat Praktek 3
: Jl.............................................................RT......RW......
Kel......................................Kec.....................................
Telp/Hp.........................................................................
: .......................................................................................
: (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu
: ........................................................(tulis nama sarana)
: Jl.............................................................RT......RW......
Kel......................................Kec....................................
Telp/Hp.........................................................................
: .......................................................................................
: (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu
: ....................................................... (tulis nama sarana)
: Jl.............................................................RT......RW......
 Kel......................................Kec....................................
Telp/Hp.........................................................................
Hari dan Jam Praktek : .......................................................................................
Sebagai Apoteker : (penanggungjawab/pendamping) *coret salah satu

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Pariaman,.............................
Pemohon,

Materai 6000,-

(……....................)
 KOP PERUSAHAAN/FASKES

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : .........................................................................................

Jabatan : .........................................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : .........................................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl......................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
No. Telp/HP/email : .........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................................................................
Alamat Rumah : Jl......................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
No. Telp/HP/email : .........................................................................................
No. STRA : .........................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : .........................................................................................
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Pariaman,................................

(...........................................)
 KOP PERUSAHAAN/FASKES

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................................

..
Jabatan : ............................................................................................
..
Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................................
..
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.........................................................................................
..
............................................................................................
..
............................................................................................
..
NO. Telp/HP/email : ............................................................................................
..
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama Lengkap : ............................................................................................
..
Tempat/Tgl.Lahir : ............................................................................................
..
Alamat Rumah : Jl.........................................................................................
..
............................................................................................
..
............................................................................................
..
NO. Telp/HP/email : ............................................................................................
..
NO. STRA : ............................................................................................
..
Masa berlaku STRA sampai : ............................................................................................
..
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : .............................................................................................

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl..........................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.
KOP PERUSAHAAN/FASKES
Pariaman,................................

(..........................................)