CEKLIST

PEMBERKASAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) MANDIRI

DPD PPNI KAB MOJOKERTO

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Kartu PPNI
Lunas Iuran Anggota PPNI
Permohonan SIPP Mandiri
Fotokopi STR Legalisir
Fotokopi Ijazah terlegalisir
Foto 3x4 cm 2 lbr, 4x6 cm 2 lbr background merah
Surat Keterangan Sehat
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri
Surat Pernyataan Siap Disurvey/ Visitasi Tempat Praktik Mandiri.
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Asesmen Kompetensi Praktik
Mandiri.
Surat Pernyataan Patuh dan Taat Pedoman Praktik Mandiri Perawat.
Sertifikat Kompetensi Praktik Mandiri.
Rekomendasi DPD PPNI Kab Mojokerto
Denah Tempat / Lokasi Praktek Mandiri
Denah Kamar / Ruang Praktek Mandiri
Daftar Alat dan Obat – obatan Kegawat daruratan

Berilah tanda ( √ ) jika syarat tersebut terpenuhi dan berilah tanda ( X ) jika syarat tersebut
tidak terpenuhi

Mojokerto, ...............................................................

TIM Visitasi

( .................................................... )
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI ASESMEN KOMPETENSI PRAKTIK

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) yang saya ajukan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................................................

Tempat Praktek

Jalan : .........................................................................................................................

RT / RW : .........................................................................................................................

Kel / Desa : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti Asesmen Kompetensi Praktik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat , untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat Saya,

(............................................ )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) yang saya ajukan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki Tempat Praktik Keperawatan dengan satus kepemilikan :

1. Sewa

2. Milik Sendiri

Berlokasi di :

Jalan : .........................................................................................................................

RT / RW : .........................................................................................................................

Kel / Desa : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten : .........................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat , untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat Saya,

(............................................ )
 SURAT PERNYATAAN
Patuh dan Taat Pedoman Praktek Mandiri Perawat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) yang saya ajukan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................................................

Tempat Praktek

Jalan : .........................................................................................................................

RT / RW : .........................................................................................................................

Kel / Desa : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan Patuh dan Taat pada Pedoman Praktek Mandiri

Perawat dan bersedia diberikan sanksi apabila terjadi pelanggaran.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat , untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat Saya,

(............................................ )
 SURAT PERNYATAAN
SIAP DISURVEY / VISITASI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) yang saya ajukan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................................................................

Tempat Praktek

Jalan : .........................................................................................................................

RT / RW : .........................................................................................................................

Kel / Desa : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia disurvey / visitasi ke tempat praktek saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat , untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat Saya,

(............................................ )