INFORMED CONCENT PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PESERTA JKN

NAMA FKTP : ............................................................................................................

NAMA BIDAN : ............................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................
NOMOR TELEPON : ...........................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA : ............................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................
NOMOR TELEPON : ............................................................................................................

Bertindak sebagai dirinya saya / orang tua / suami / keluargam *) dari pasien
NAMA : ............................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................
NOMOR TELEPON : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan*) untuk

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai ketentuan pada satu

Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama minimal 6 kali pemeriksaan pada 1 (satu ) kali trisemester
pertama kehamilan, 2 (dua ) kali trimester kedua, 3 (tiga) kali trisemester ketiga.
2. Mendapatkan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) pada Fasilitas kesehatan tingkat

Lanjutan berdasarkan indikasi medis

Demikian surat pernyartaan kami ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Surabaya,........................................................

Dokter / Bidan Pelaksana Pembuat pernyataan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap dan tanda tanggan Nama Lengkap dan tanda tanggan
*) coret yang tidak perlu