MODEL C PENDAMPING

SURAT PERYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Tanggal / Bulan / Tahun Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Atas Permintaan Pemilih

Nama : .............................................................................
Nomor Urut DPT / DPTb / DPK*) : ........................Nomor TPS..................................
Lokasi : .............................................................................

Menyatakan Bersedia Membantu Mendampingi Pemilih Tersebut Dalam Memberikan

Suara Pada Pemilihan Umum Tahun 2024 Dan Bersedia Menjaga Kerahasian Pilihan
Pemilih Yang Bersangkutan.

Demikian Surat Peryataan Ini bibuat Dengan Sesuanguhnya Dan Apabila dikemudian Hari
Terbukti Melanggar Peryataan Ini,Saya Bersedia Menerima Segala Tuntutan hukum.

..........................................,.................
Mengetahui,
Kelompok Penyelenggara yang Membuat Peryataan
Pemungutan Suara
............................

............................... ........................................

Keterangan :
*)Coret yang tidak perlu