KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5 ayat (1)-

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : .............................................................................

KECAMATAN : .............................................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
4. Warga Negara : ..................................................................................................
5. Agama : ..................................................................................................
6. Pekerjaan : ..................................................................................................
7. Tempat tinggal : ..................................................................................................
8. Bin/Binti : ..................................................................................................
9. Status perkawinan
a. Jika pria terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya :...................................................................................................
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda :...................................................................................................
10. Nama istri/suami terdahulu :...................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
….............................................................
Kepala Desa/Lurah …………………….

*Nama Lengkap (…………………………………..*)

 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-

Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : .............................................................................

KECAMATAN : .............................................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................................

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
3. Warga Negara : ..................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6. Tempat tinggal : ..................................................................................................

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
3. Warga Negara : ..................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6. Tempat tinggal : ..................................................................................................

dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
3. Warga Negara : ..................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6. Tempat tinggal : ..................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
….........................................................
Kepala Desa/Lurah ………………….

*Nama Lengkap (…………………………………..*)

 Model N4 Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : ......................................................................... KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................................

KECAMATAN : ......................................................................... KECAMATAN : .........................................................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................................................... KABUPATEN/KOTA : .........................................................................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : ………………………………… Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................ III. 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................ 7. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
3. Warga Negara : ................................................................................ 8. Warga Negara : ................................................................................
4. Agama : ................................................................................ 9. Agama : ................................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................................ 10. Pekerjaan : ................................................................................
6. Tempat tinggal : ................................................................................ 11. Tempat tinggal : ................................................................................

II. 1. Nama lengkap dan alias :................................................................................. IV. 1. Nama lengkap dan alias :.................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :................................................................................. 7. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Warga Negara :................................................................................. 8. Warga Negara :.................................................................................
4. Agama :................................................................................. 9. Agama :.................................................................................
5. Pekerjaan :................................................................................. 10. Pekerjaan :.................................................................................
6. Tempat tinggal :................................................................................. 11. Tempat tinggal :.................................................................................

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................ 8. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................ 9. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
3. Warga Negara : ................................................................................ 10. Warga Negara : ................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................ 11. Jenis kelamin : ................................................................................
5. Agama : ................................................................................ 12. Agama : ................................................................................
6. Pekerjaan : ................................................................................ 13. Pekerjaan : ................................................................................
7. Tempat tinggal : ................................................................................ 14. Tempat tinggal : ................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
. .…....................................................... . .….......................................................
Kepala Desa/Lurah ...…………………. Kepala Desa/Lurah ...………………….

*Nama Lengkap (…………………………………..*) *Nama Lengkap (…………………………………..*)