NOMOR AKTA : ………………………… / ………… / ………………… / ……………… Pasfoto Catin

NOMOR BUKU NIKAH : ……………………………………………………………………………………..

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JEKAN RAYA
Jl. Rinjani Bukit Hindu Telp. (0536 ) 3224097 Website : www.Kuajekanraya.com Palangka Raya 73112

NAMA CALON SUAMI / UMUR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… / ……………. Tahun

NAMA CALON ISTERI / UMUR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… / ……………. Tahun

HARI, TANGGAL NIKAH : ………………………… / ………… - ………………………………………………… - ………………………………………………………………………

ALAMAT LOKASI NIKAH : ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….

WAKTU NIKAH : ……………………………………………………… WIB

MAHAR / MASKAWIN NIKAH : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

WALI NIKAH ( HUBUNGAN / SEBAB ) : NASAB ( …………………………………………………) HAKIM ( …..………………………………………………………………….…….. )

NOMOR HP & EMAIL CATIN PRIA : ……………… - ………………… - ………………… ( ………………………………………………………………....…………………………………..…. )

NOMOR HP & EMAIL CATIN WANITA : ……………… - ………………… - ………………… ( ………………………………………………………………....…………………………………..…. )

PERSYARATAN NIKAH :
1. Fotokopi KTP masing-masing 1 lembar
2. Fotokopi KK masing-masing 1 lembar
3. ASLI Surat Keterangan STATUS dari RT masing-masing 1 lembar
4. ASLI Blanko N1 s/d N5 dari KELURAHAN sesuai dengan KTP
5. Pasfoto LATAR BIRU berwarna ( Gandeng 3 x 6 = 3 lembar ) ( Sendiri 2 x 3 = 4 lembar ) ( Sendiri 4 x 6 = 3 lembar )
( Pria Berpeci – Perempuan Berjilbab )
6. Suntikan Tetanus Toxoid (imunisasi) khusus catin perempuan
7. Fotokopi Akte Kelahiran atau Ijazah SD/SLTP/SMA/SMK 1 lembar
8. Surat Izin dari Atasan Langsung Instansi atau Kesatuan khusus Catin PNS; TNI dan Polri
9. Fotokopi Buku Nikah Orangtua APABILA Catin Perempuan Anak Pertama
10. Fotokopi KTP Orang Tua masing-masing 1 lembar
11. Fotokopi KTP Wali Nikah
12. Fotokopi KTP 2 ( dua ) Orang Saksi Nikah 1 lembar
13. ASLI Akte Cerai APABILA Catin DUDA dan JANDA
14. ASLI Surat Keterangan Kematian dari Instansi berwenang ( Dukcapil dan Kelurahan )
15. Fotokopi Piagam Masuk Islam APABILA Catin Mualaf 1 lembar
16. ASLI Rekomendasi Pindah Nikah dari KUA setempat APABILA KTP Catin beralamat di luar Kecamatan Jekan Raya
17. ASLI Surat Dispensasi dari Kecamatan APABILA pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari sejak pendaftaran
( PP 09/1975 pasal 3 : 3 )
18. ASLI Putusan / Surat Izin Poligami dari Pengadilan Agama APABILA beristeri lebih dari 1 ( seorang )
19. ASLI Dispensasi / Putusan Pengadilan Agama untuk Catin DIBAWAH Usia 19 Tahun
20. DAFTAR NIKAH ONLINE pada simkah4.kemenag.go.id Selanjutnya Print Bukti Daftarnya ( PENTING )

TAMBAHAN PERSYARATAN NIKAH CAMPURAN / WARGA NEGARA ASING ( WNA ) :

1. Izin Kedutaan / Perwakilan dari Negara yang bersangkutan
2. Fotokopi Passpor
3. Fotokopi KTP / Identitas Catin
4. Fotokopi KTP / Identitas Orang Tua
5. ASLI Surat Domisili dari RT dan Lurah setempat
6. SEMUA Dokumen Berbahasa Asing WAJIB diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia oleh Penterjemah Resmi

CATATAN :
1. PEMERIKSAAN DAN PENASIHATAN PERKAWINAN dilaksanakan beberapa hari sebelum AKAD
BERLANGSUNG ( Busana Catin RAPI dan SOPAN )
2. Penetapan HARI, TANGGAL, WAKTU DAN TEMPAT NIKAH dikonsultasikan dengan Pihak KUA

HARI, TANGGAL MASUK BERKAS : …………………………….……, ………….…… - …………………………….……………………………… - ………..………

PENERIMA BERKAS : ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………….

HARI / TANGGAL PEMERIKSAAN/PENASEHATAN : …………………………….……, ………….…… - …………………………….……………………………… - ………..………

Catatan Setelah Pemeriksaan :

RW/RT : ......................................................
KELURAHAN : ......................................................
KECAMATAN : ......................................................

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT......RW.......Kelurahan............................

Kecamatan .............................. Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama : .................................................................................................
2. Jenis Kelamin : .................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Suku / Bangsa : .................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
6. Agama : .................................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................................
8. Alamat : .................................................................................................
9. Kartu Penduduk No. : .................................................................................................

Telah menghadap bersama..........................dan menerangkan, bahwa....................... pada

saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ni dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat
meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata
tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di
Pengadilan sesuai Peraturan dan Perundang-Undangan yang berlaku.

Dibuat di : .......................................
Pada tanggal : .......................................

Yang Menyatakan

Pendamping Yang Dinyatakan Ketua RT......... RW .............

.................................

........................................ ........................................... ............................................

SAKSI-SAKSI :

No. NAMA Nomor KTP Tanda Tangan

1. ............................................. .................................................. ...........................

2. ............................................. .................................................. ...........................

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ..............................................................

KECAMATAN : ..............................................................
KABUPATEN/KOTA : ..............................................................

PENGANTAR NIKAH
Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : .....................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, duda, atau beristri ke ....
b. Perempuan : Perawan, janda.

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............................., .............................20....
Kepala Desa/Lurah

......................................................*
*) nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah .............................................. 20....

Kepala yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di ..................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : .....................................................................................
Calon istri : .....................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : .....................................................................................
Tempat akad nikah : .....................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................................................
8. .....................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ........................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

............................................... ............................................
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Binti : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat digunakan seperlunya.

..............................., .............................20....

Calon Suami Calon Istri

..................................................... .....................................................
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................

2. Binti : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin/binti : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin/binti : .....................................................................................
3. No. KTP/NIK : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

..............................., .............................20....

Ayah Ibu

..................................................... .....................................................
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ..............................................................

KECAMATAN : ..............................................................
KABUPATEN/KOTA : ..............................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................
2. Bin/Binti : .....................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal :
Di :

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................................

2. Bin/Binti : .....................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

..............................., .............................20....
Kepala Desa/Lurah

......................................................**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama lengkap