Kepada Yth

Bapak Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Tanggamus
di-
Kota Agung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………...………………………………………………………
Umur : ……..……….……………..……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………....…………..…………… …………………………………………..
Nomor KTP : ……………………….……….…………………………………………………….
Alamat : ……………………….……….…………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ………………….…….…………………………………………………………….
Umur : …………………….….……………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………….………………………………………………………..…….
Alamat : …………………….…………………………………………………..…………….
Berdasarkan surat kuasa nomor : …………………..…… tanggal ………………………., dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……………………………

Atas bidang Tanah Hak Adat/ Tanah Negara yang terletak di :

Pekon / Kelurahan : ………………………………….………….………………………
Kecamatan : .……………….…………………………………………………..
Kabupaten/Kotamadya : Tanggamus
Nomor Hak : …………………………………..………………………………..
Untuk Melengkapi permohonan di maksud, bersama ini kami lampirkan :
1. …………………………………………………………………..…..……………………………
2. …………………………………………………….. ……………….……………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………

Kota Agung, Tanggal …………………….

Hormat kami

____________________

*) Lingkari sesuai permohonan

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………...………………………………………………………
Pekerjaan : ……………....…………..…………… …………………………………………..
Alamat : ……………………….……….…………………………………………………….

Dengan ini member kuasa kepada :

Nama : ……………………………...………………………………………………………
Pekerjaan : ……………....…………..…………… …………………………………………..
Alamat : ……………………….……….…………………………………………………….

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap ke Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus untuk
Mengurus :

1. Pendaftaran Pengukuran Bidang Tanah

2. Pendaftaran Tanah Pertama Kali
3. Pengukuran Penggabungan sertipikat
4. Pengukuran Ulang dan pemetaan kadastral
5. Pengukuran Pemecahan/pemisahan
6. Pengukuran Pengembalian Batas

Dalam melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan tersebut serta menerima
sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus atas bidang tanah yang terletak di Pekon/
Kelurahan ……………………….. Kecamatan ………………………..sertipikat nomor …….... Atas nama
………………………….

Dalam melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut dan menandatangani segala
bentuk surat menyurat serta menerima sertipikat dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus andai kata
telah selesai.

Demikian Surat Kuasa ini untuk di pergunakan seperlunya.

------------------------------------

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

Rp. 10.000

------------------------------------ ------------------------------------

*Jika dikuasakan
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................................
Umur :................................................................
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai tanah pekarangan / Pertanian yang terletak
di :
Jalan :................................................................
Pekon/Kelurahan :................................................................
Luas :................................................................
RT / RW :................................................................
Kecamatan :................................................................
Status Tanah :................................................................
Batas-batas tanah :................................................................
Sebelah Utara :............................................ Sebelah Selatan :.......................................
Sebelah Timur :............................................ Sebelah Barat :.......................................
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ………………………. Sejak Tahun ……………….. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus dan dipergunakan untuk …………………. Serta tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
tidak dalam keadaan sengketa dan tidak pernah digugat / dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan tidak
berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ................................................ Pekerjaan : ...................................
Umur : ................................................ Alamat : ...................................

2. Nama : ................................................ Pekerjaan : ...................................

Umur : ................................................ Alamat : ...................................

Riwayat penguasaan tanah sebagai berikut :

a. Semula Kepunyaan : ................................................
b. Pada tanggal : ................................................ Kepunyaan .............................................
c. Beralih kepada pemohon berdasarkan :
.............................................................................. Yang sampai saat ini masih saya kuasai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan ketentuan Pasal 76
Ayat (3) Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun1997. Apabila ternyata
Pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan Pejabat yang berwenang dan menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
…………………………………….
Yang menyatakan
Saksi-saksi :
Materai 10.000,-
1. .................................................. (................................. )

2. .................................................. (................................. ) ..................................................

Nomor : ......................................
Tanggal : ......................................
Mengetahui dan membenarkan
Kepala Pekon / Kelurahan

( ………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
No. KTP : .................................................................................
Dengan ini menyakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas
………… M2 yang terletak di
Jalan : .................................................................................
RT / RW : .................................................................................
Pekon/Kelurahan : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten : .................................................................................
Atas pemilikan dan Penguasaan Tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari …………………………….. Sejak Tahun ………………..
2. Pada tanggal 24 September 1960 dimiliki / dikuasai oleh ……………………..
3. Pada tanggal ……………………… beralih kepada ……………………………..
Berdasarkan ...................................................................................................
4. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ...................................................................................................
5. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ...................................................................................................
6. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ...................................................................................................
7. Pada tanggal ……………………… beralih kepada …………………………….
Berdasarkan ...................................................................................................
8. Selama memiliki menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Kelurahan / Pekon setempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
Pemilikan dan Penguasaan tanah tersebut
9. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila Pernyataan saya ini memual hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia
dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberi keterangan
palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Saksi :

1. ....................................... (..............................) .........................................

Umur ............................. Tahun Yang menyatakan

Materai 10.000,-

2. ....................................... (..............................)
Umur ............................. Tahun .........................................

Mengetahui
Kepala Pekon / Kelurahan

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hakimuddin Yusuf, SE
Umur : 79 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gunung Tiga Atas RT.001/RW.005 Pekon Gunung Tiga, Kecamatan. Pugung,
Kabupaten. Tanggamus, Provinsi. Lampung

Adalah pemilik/Mewakili dan atas nama atau pemegang saham PT Surya Lampung yang di umumkan di
Berita Negara Indonesia Nomor 9 dan tambahan Berita Negara Indonesia dengan Nomor :442/1992 atas
sebidang tanah Pertanian, Perkebunan dan Kehutanan ± seluas 790.673.M2. Yang terletak di Pekon
/Kelurahan Gunung Tiga, Kecamatan Pugung, Kabupaten Tanggamus, sesuai surat-surat kepemilikan tanah
yang diajukan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus dalam rangka permohonan proses
penerbitan/Perpanjangan sertipikat Hak Guna Bangunan atas tanah, maka dengan ini saya menyatakan hal-
hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah yang dimohon sertifikat Hak Guna Bangunan adalah benar milik saya dan atau Milik PT
Surya Lampung dan tidak dalam sengketa pada pihak manapun.
2. Bahwa tanah saya Milik PT Surya Lampung tersebut diatas tidak sedang dianggunkan kepada pihak
manapun.
3. Bahwa apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menanggung semua akibat
hukumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
serta dapat dipertanggungjawabkan.

Gunung Tiga, tgl. 28 Desember 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Pekon/ Kelurahan Gunung Tiga
MATRAI
10.000

M HIJRAH SYAH PUTRA HAKIMUDDIN YUSUF, SE

 SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS KURANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Adalah pemilik tanah yang terletak di Pekon / Kelurahan ………………………………….., Kecamatan

…………………………….., Kabupaten Tanggamus yang semula seluas ………………. M2. Berdasarkan :

1. .....................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................

Namun setelah diadakan pengukuran secara lebih teliti (Kadastral) ternyata luas tanah tersebut,
……………… M2. Demikianlah adanya perbedaan luas tersebut maka dengan ini saya memberikan
pernyataan bahwa saya menerima luas tanah sebagaimana adanya hasil pengukuran petugas dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Tanggamus, yang selanjutnya akan dituangkan dalam gambar Surat Ukur/Gambar
Situasi/ Peta Bidang Tanah serta saya tidak akan menuntut kekurangan tersebut, karena luas yang semula
berdasarkan perkiraan saja.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………., ……………………………….

Yang Menyatakan

Rp. 10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang dimiliki oleh saudara :
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Dimana tanah tersebut terletak di :

Jalan : .............................................................................
Desa (Pekon)/Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................

Luas tanah tersebut diatas berdasarkan surat-surat bukti pemilikan yang telah ada, ternyata hasil luas di peroleh adalah ………..
M2. Setelah dilaksanakan Pengukuran Secara Kadastral oleh Petugas Ukur dari Kantor Kabupaten Tanggamus. Ternyata hasil luas
di peroleh adalah …………… M2. Dari hasil pengukuran tersebut terdapat perbedaan luas sebanyak ……….. M 2, dimana angka
luasnya semakin membesar, kami sebagai tetangga yang berbatasan merasa keberatan dan atau tidak merasa dirugikan karena
waktu dilaksanakan Pengukuran tanah tersebut, kami masing-masing menghadirinya dan sama-sama menyetujui batas-batas tanah
dimaksud. Kami masing-masing pun tidak akan menuntut pihak manpun atas perbedaan luas tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

TETANGGA YANG BERBATASAN

Sebelah Utara : Nama : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ........................................... ttd. .......................................
.............................................

Sebelah Timur : Nama : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ........................................... ttd. .......................................
.............................................

Sebelah Selatan : Nama : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ........................................... ttd. .......................................
.............................................

Sebelah Barat : Nama : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ........................................... ttd. .......................................
.............................................

Mengetahui,
Kepala Pekon / Kelurahan
Kecamatan …………………….
 ( ...................................................... )

SURAT PENYATAAN TIDAK BERMASALAH

DAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam rangka permohonan pensertipikatan tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus dan
memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 jo, Peraturan Menteri Negara Agraria
Nomor 3 Tahun 1997, dengan ini saya menerangkan dan menyatakn sebagai berikut :
1. Bidang tanah seluas …………M2 terletak di Pekon/ Kelurahan …………………….., Kecamatan
………………. Adalah milik saya sendiri tidak tersangkut paut dengan pihak lain, bukan tanah
warisan yang belum terbagi, dan tidak sedang dijadikan jaminan hutang, belum bersertipikat,
belum pernah diperjual belikan dan tidak sedang dalam sengketa atau proses perkara pengadilan.
2. Bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batas/patok terbuat dari beton/ besi/ kayu sebanyak
……….. buah.
3. Saya mengaku dan menerima luas tanah hasil pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Tanggamus dan tidak akan mempermasalahkan / menurut apabila terdapat perbedaan
luas dengan alas hak surat yang ada.
4. Surat asli perolehan tanah yang saya mohon akan saya serahkan kepada petugas untuk dijadikan
warkah pada kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.
5. Apabila dikemudian hari timbul pengakuan pemilikan dari pihak lain dengan menunjukan surat-
surat tanah yang lebih kuat maka saya bertanggung jawab untuk menyelesaikan baik secara
musyawarah atau melalui pengadilan.
Kota Agung, …………………….
Yang Menyatakan,

Rp. 10.000

......................................
Saksi-saksi :

1. ……………………….. ( …………………….)
Umur ……Tahun

2. ……………………….. ( …………………….)
Umur ……Tahun

Mengetahui,
Kepala Pekon/ Kelurahan ………………………….

( ...................................................... )
 SURAT PERNYATAAN UNTUK PENDAFTARAN PERTAMA KALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di Pekon/ Kelurahan …………………….Kecamatan
…………………Kabupaten Tanggamus seluas ±…………M2 dengan batas-batas sebagai berikut :
Tanda Tangan:
- Sebelah Utara : …………………………………… (………………………….)
- Sebelah Timur : …………………………………… (………………………….)
- Sebelah Selatan : …………………………………… (………………………….)
- Sebelah Barat : …………………………………… (………………………….)
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah yang dimohon sertipikat adalah benar milik saya dan belum bersertipikat dan tidak dalam
keadaan sengketa baik mengenai batas maupun kepemilikan dengan pihak lain.
2. Selama memiliki/ menguasai tanah tesebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan masyarakat
setempat mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tesebut.
3. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia dituntut
dimuka Hakim, baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan keterangan palsu , dan
sertipikat yang telah diterbitkan bersedia untuk dibatalkan oleh Badan Pertanahan Nasional tanpa permohonan
pemilik tanah walaupun sudah beralih kepada pihak lain, dan atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum
pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa, apabila tanah
tersebut telah beralih kepada pihak lain, segala kerugian material, dan sebagainya dari pihak pembeli menjadi
tanggung jawab sayasebagai pemilik tanah semua tanpa menyalahkan pihak Kantor Pertanahan Kabupaten
Tanggamus.
4. Bahwa bidang tanah yang diukur adalah sesuai dengan penunjuk batas dari pemilik tanah dan telah disetujui
oleh para tetangga yang berbatasan dan telah dipasang tanda-tanda batasnya berupa ………………sebanyak
……………..buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
5. Bahwa tanah tersebut kami jaga dan pelihara sesuai peruntukan dan penggunaannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar Lembaga yang menerbitkansertipikat tidak mengalami keragu-raguan
terhadap tanah kami tersebut.
Kota Agung, …………………….
Yang Menyatakan,

Rp.10.000

......................................

Mengetahui,
Kepala Pekon/ Kelurahan ………………………….

( ...................................................... )
 SKET LOKASI

Nama :……………………….

Umur : ………………………

Pekerjaan : ………………………

Alamat : ………………………

Posisi bidang tanah yang dimohon sebagaimana digambarkan dalam sket lokasi dibawah ini :

Yang Membuat Sket Lokasi Tanah

Pemilik Tanah

( ………………… )

Saksi-saksi :

1. ( ………………… )

2. ( ………………… )