Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor

Pertanahan Kabupaten Kutai
Kartanegara Di –
Tenggarong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Umur : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Dalam hal ini bertindak dan atas namadiri sendiri/selakukuasa dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Umur : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………………………………… tanggal ………………………………………………… Dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/Pendaftaran Hak 10. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan ……………………………………………… … … .
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pendaftaran SK untuk Pertama Kali
8. Pemecahan/Penggabungan Hak 16. ………………………………………………………………… … … .

Atas bidang Tanah Hak/Tanah Negara

Terletak di : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Nomor Hak : …………………………………………………………………………………………………………… ………

Untuk melengkapi permohonandimaksud, bersamaini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tenggarong, ……………………………………………
Hormat kami,

Materai
10.000

No. Telp