Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Garut
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap & Gelar : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : Jl/Kp. ……………………………………………………………………RT. ….…….. RW. …….….
Desa/Kelurahan………………………………………………………………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………….. Kab. Garut
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTA : …………………………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi pada :

Nama Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Tempat Kerja : Jl/Kp. ……………………………………………………………………RT. ….…….. RW. …….….
Desa/Kelurahan………………………………………………………………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………….. Kab. Garut
Waktu : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir 2 lembar
3. Foto copy Ijazah terakhir dan dilegalisir 2 lembar
4. Foto copy KTA terbaru
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
6. Surat pernyataan 2 lembar
7. Surat pengantar dari Puskesmas atau tempat bekerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, ……..……………….……20..……
Pemohon

(……………………….…………………….)
 Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
di
Garut

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :
Alamat Domisili :
No HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi Ke …..

Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
Jam :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. Foto Copy KTP

2. STR yang dilegalisir
3. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat rekomendasi dari profesi
6. Surat persetujuan pimpinan
7. Surat keterangan domisili bagi yang mempunya KTP luar Garut

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Garut,........................2023

Pemohon

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………….

Profesi : ………………………………………………………………………………………………..

Nomor KTA : ……………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik Kebidanan dan Profesi saya akan mentaati
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Etika Profesi Kebidanan.

Apabila saya melanggar peraturan dan Etika Profesi, saya bersedia menerima sanksi sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
rekanan dari pihak manapun.

Garut, ……………………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………….

Profesi : ………………………………………………………………………………………………..

Nomor KTA : ……………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik Kebidanan dan Profesi saya akan mentaati
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Etika Profesi Kebidanan.

Apabila saya melanggar peraturan dan Etika Profesi, saya bersedia menerima sanksi sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
rekanan dari pihak manapun.

Garut, ……………………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
CONTOH SURAT PENGANTAR DARI KEPALA PUSKESMAS/TEMPAT KERJA

KOP SURAT

SURAT PERSETUJUAN
NOMOR : / / /20......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama :
Alamat :
Jabatan :

Untuk membuat surat izin praktik di .............................................................., dengan jadwal

sebagai berikut :

Hari Jam

................................ ............................................

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Garut, ................................20.....
Kepala ........................................

(.................................................)