Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Kepada Yth :

Gizi (SIPTGz) Kepala DPMPTSP Kota Bandung Jl.

Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang berlokasi di
:
Tempat Praktik : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga Tenaga
Gizi dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas Kesehatan
setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRTGz yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
5. Scan fotokopi Ijazah yang dilegalisasi asli.
6. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
7. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan SIPTGz yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTGz).
12. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/ POLRI/
BUMN/ BADAN HUKUM.
13. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,………………………….
Pemohon,

Materai

….……………………
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN TEMPAT
BEKERJA BAGI PNS / TNI / POLRI / BUMN / BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Untuk menjalankan Praktik Tenaga Gizi diluar tempat bekerja kami, sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku
serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas kedinasan.

Bandung,………………………….
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Nama Lengkap
 Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen SIP Kepada Yth :
Tenaga Gizi Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl.
Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGz : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. a. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan bagi yang telah memiliki.
b. Surat Keterangan Verifikasi Berkas Lengkap untuk pemohon izin baru.
4. Fotokopi SIPTGz yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTGz).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes