Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis

selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis.

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di −
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada :

Untuk Praktek Yang ke : …………………………………………………………………….

Dengan Alamat Di : …………………………………………………………………….

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Prakteknya;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, Sesuai Tempat Praktek;
d. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar, 3x4 Sebanyak 2 (Dua) lembar;
e. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang Bekerja
Pada Instansi / Fasilitas Kesehatan Pemerintah atau Pada Instansi / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,
Pemohon,

( ……………….…………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar berpraktek di :

1. ………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ………….………………………………. )
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Medis
selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis.

Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di −
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

NIP/NRP/NRPTT/……)
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun Lulusan
Nomor Surat Penugasan
Tempat Bekerja
Status Kepegawaian
Alamat Rumah
No. Handphone/ No. WA
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak ………………..)
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
pada :
Alamat Praktek : …………………………………………………………………….
Hari / Jam Kerja : …………………………………………………………………….

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram ( Jika luar kota, ada surat pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang masih berlaku;
d. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli yang dilegalisir oleh KKI yang masih berlaku.
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek;
f. Pas photo ukuran 4 x 6 (dua lembar);
g. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang Bekerja Pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain; (2 Rangkap)
h. Surat Rekomendasi Dari Perhimpunan / Komisaris (Untuk dr. Spesialis)
i. SIP yang lama dilampirkan (jika ada);

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,
Yang memohon,

( ……………….…………………. )
Perihal : Permohonan Menjadi Anggota IDI

Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di −
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
NIP/NRP/NRPTT/……) : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Nomor Surat Penugasan : …………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
No. Handphone/ No. WA : …………………………………………………………………….
Alamat Praktek : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak ………………..**)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IDI Cabang Kota Mataram

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram ( Jika luar kota, ada surat pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter (Jika ada)
d. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti
e. Pas photo ukuran 3 x 4 (2 lembar);

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,
Yang memohon,

( ……………….…………………. )

*) Selain NIP/NRP/NRPTT, sebutkan nomor identitas pegawai pemohon jika ada

**) Bila ya, isi nama organisasi profesi yang bersangkutan (IDI / PDGI)