SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Wahana internsip :
Angkatan/Periode : IV / Oktober 2020
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan dinas dalam rangka pemulangan peserta PIDI dalam
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana
pemulangan (tiket pesawat, taxi, uang harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan
dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat
Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

(kota/kabupaten wahana, tanggal bulan tahun)

__________, ____________ 2021

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

Materai min 900

____________________ Nama peserta