MORNING REPORT

LAPORAN JAGA 16 SEPTEMBER 2019

 MRS
• Ny. D, 77 th
• Jam Kejadian : 11.30 WIB 16/09/19
• Jam Datang : 12.15 WIB 16/09/19
MOI : Saat sedang menyebrang pasien
diserempet seseorang. Pasien sempat
pingsan dan tidak ingat bagaimana
kejadiannya. Pasien hanya ingat saat dia di
mobil ambulance ketika akan dibawa ke
Rs. Mual dan muntah disangkal.
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 22x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD:124/79 mmHg ; N:
96x/menit reguler kuat angkat;
CRT <2 dtk , akral hangat kering
merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor,
diameter 3mm Ι 3mm; reflex
cahaya +Ι+
• E: regio ocipital
Secondary survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 09.00 WIB 16/09/2019
• Environment : pasien terserempet seseorang

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Extr : AHKM (+), edema (-)
Status Lokalis : regio ocipital
• Look : Tampak vulnus laceratum pada regio ocipital. Ukuran luka
5x3cm, tepi luka tumpul, jembatan jaringan (+), dasar luka subcutis,
perdarahan aktif (+), edema (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Diagnosis klinis
Vulnus laceratum regio ocipital + COR

• Pemeriksaan penunjang:
- CT-Scan
• Planning Terapi :

- Wound toilet
- Hecting
 MRS
• An. S, 15th

KU : Nyeri perut kanan bawah

KT : Demam, muntah
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah
sejak 7 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan 1 hari yang
lalu nyeri semakin memberat. Pasien juga mengeluh demam, dan
muntah sebanyak 3x.
RPD : -
RPK : -
Ralergi : -
Rpsikososial : pasien suka jajan sembarangan
Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
• TTV : Nadi : 110x/menit, RR : 22x/menit, T : 38,6⁰C

• Status Generalis
• K/L: a/i/c/d -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
• Thorax : Cor: S1 S2 tunggal, g(-), m(-) ; Pulmo: ves/ves, rh -|-, wh -|-
• Abdomen :
I : flat
A : BU (+) menurun
P : Nyeri tekan Mcburney (+) Regio lumbar, umbilical,inguinal, hipogastric
Psoas sign (-)
Obturator sign (+)
Defans muskular (+)
P : Redup seluruh lapangan abdomen
• Ekstremitas : AKHM (+) edema (-)
Status Lokalis : Abdomen
I : flat
A : BU (+) menurun
P : Nyeri tekan Mcburney (+) Regio lumbar, umbilical, inguinal,
hipogastric
Psoas sign (-)
Obturator sign (+)
Defans muskular (+)
P : Redup seluruh lapangan abdomen
Diagnosa Klinis :
Suspect appendicitis perforasi

Planning diagnosa :
- Darah lengkap
- foto polos BOF Supine & LLD
Darah Lengkap :
Hb 10,7 (L)
Hematokrit 33,4 (L)
Leukosit 18,43 (H)
Diagnosa :
Peritonitis ec appendicitis perforasi

Planning Terapi :
- Inf. RL 1000cc/24jam
- Inj. Paracetamol
- Pasang NGT, pasien di puasakan
- Pro CITO Laparotomy per appendictomy
 MRS
• An. A 13 thn
• Jam kejadian : 14.20 WIB 16/09/19
• Jam datang : 15.00 WIB 16/09/19
KU: Luka pada pelipis kanan
MOI : Pelipis pasien terkena sayatan
kotak pensil dari besi saat sedang
bermain dikelas bersama
temannya
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 20x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: N: 95x/menit reguler kuat
angkat; CRT <2 dtk , akral hangat
kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor,
diameter 3mm Ι 3mm; reflex
cahaya +Ι+
• E: Regio manus digiti 2
Secondary survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 9.00 WIB 16/09/2019
• Environment : Pasien terkena sayatan di ruang kelas

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Extr : AHKM (+), edema (-)
Status Lokalis : regio orbita dextra
• Look : Tampak vulnus laceratum pada regio orbita dextra sinistra. arah
luka horizontal dengan ukuran luka 7 x 1cm, tepi luka tajam, jembatan
jaringan (-), dasar luka subcutis, perdarahan aktif (-), edema (-)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Diagnosis klinis
Vulnus laceratum Orbita dextra

• Planning Terapi :
- Wound toilet
- Hecting
 MRS
• Tn. S, 41th

KU : Lemas
KT : pusing, benjolan pada anus, bab berdarah
RPS : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 6 hari yang lalu, dan
disertai pusing berputar, sebelumnnya pasien mengeluhkan adanya
benjolan pada anus pasien sejak 7 hari yang lalu, benjolan dirasakan saat
pasien bab dan menghilang setelah bab, pasien juga mengeluhkan bab
berdarah segar sejak 7 hari lalu, nyeri (-) demam sejak 2 hari lalu
RPD : -
RPK : -
Ralergi : -
Rpsikososial : pasien tidak suka makan sayur
Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
• TTV : TD : 137/90 Nadi : 101x/menit, RR : 20x/menit, T : 37,6⁰C

• Status Generalis
• K/L: a/i/c/d +/-/-/-, pembesaran KGB (-)
• Thorax : Cor: S1 S2 tunggal, g(-), m(-) ; Pulmo: ves/ves, rh -|-, wh -|-
• Abdomen : flat , BU (+)normal
• Ekstremitas : AKHM (+) edema (-)
• RT : - tonus spinter ani baik
- mukosa licin
- ampula recti terbuka
- handscone : feses (-), darah (-), lendir(-)
Diagnosa Klinis
Anemia + Hemoroid interna grade II dengan perdarahan

Planning diagnosa
DL

Planning Terapi
Inf. PZ
Inj. Asam traneksamat
Edukasi pasien mengenai diet rendah serat
• LAB DL:
- HB : 7,0 g/dl (L)
- Eritrosit : 3,75 10^6/ul (L)
- Hematokrit : 25,7%
- Leukosit : 17,95 10^3/ ul (H)
 KRS
• Ny. S, 50 thn
• Jam kejadian : 20.00 WIB 16/09/19
• Jam datang : 20.45 WIB 16/09/19
MOI : Kaki kanan pasien terlindas
kereta api saat hendak
menyebrang. Pasien tidak
melihat ada kereta yang datang
karena pasien sedang melamun.
Pingsan disangkal.
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 24x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD: 130/90 mmHg N:
105x/menit reguler kuat angkat;
CRT <2 dtk , akral hangat kering
merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor,
diameter 3mm Ι 3mm; reflex
cahaya +Ι+
• E: Regio pedis dextra
Secondary survey :
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 17.00 WIB 16/09/2019
• Environment : Kaki pasien terlindas kereta api

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Ekstremitas : Akral hangat pada pedis dextra sde
Status Lokalis Regio pedis dextra
• Look : Terdapat vulnus appertum pada digiti I-V hingga ke
metatarsal membentuk flap dengan bentuk tidak beraturan, dengan
ukuran 7x8cm, disertai tendon exposure (+), perdarahan aktif (+)
• Feel : Nyeri (+)
• Movement: gerak pasif terbatas nyeri
Diagnosa Klinis
Crush Injury Pedis dextra

Planning diagnosa
Foto polos pedis AP/LAT
Diagnosa Radiologi
Crush injury pedis dextra setinggi metatarsal

Planning Terapi
Pro amputasi setinggi metatarsal

Pasien dirujuk ke Rs. Dr. Soetomo karena tidak mendapat ruangan

 KRS
• Tn. H, 50th
• KU : kaku pada seluruh badan
• KT : nafsu makan menurun, gelisah, tampak luka pada telapak kaki kiri
• RPS : Pasien post tertusuk paku berkarat pada telapak kaki kiri pada hari rabu
minggu lalu saat ikut merenovasi rumahnya. Pasien sudah berobat ke
puskesmas, namun hanya rawat luka. Kemudian pada saat hari jumat pasien
mendadak kaku pada seluruh badan dan mulut susah dibuka. Pasien juga
gelisah dan bila makan harus disuapi.
• RPD : -
• RPK : -
Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
• TTV : TD : 155/91 Nadi : 105x/menit, RR : 22x/menit, T : 37,4⁰C

• Status Generalis
• K/L: a/i/c/d -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
• Thorax : Cor: S1 S2 tunggal, g(-), m(-) ; Pulmo: ves/ves, rh -|-, wh
-|-
• Abdomen : flat , BU (+)normal
• Ekstremitas : AKHM (+) edema (-)
Status Lokalis Regio pedis dextra
• Look : Terdapat vulnus laceratum pada pedis dextra dengan
sudut lancip, jembatan jaringan (-), tepi rata dengan ukuran 6x1cm
yang menembus hingga ke dorsum pedis diantara digiti I dan digiti II
dengan tepi tidak beraturan dengan ukuran 2x2cm, hiperemia (+),
edema (+), perdarahan aktif (-)
• Feel : Nyeri tekan (+)
• Movement: aktif bebas
Diagnosa Klinis
Suspect Tetanus

Planning diagnosa
DL

Planning Terapi
- Cross insisi ( debridemant)
- ATS
- Diazepam bila kejang (0,2-0,5 mg/kgbb)

Pasien dirujuk ke Rs. Dr. Soetomo karena ketidaktersediaan ruangan khusus

tetanus
MORNING REPORT
LAPORAN JAGA 17 SEPTEMBER 2019
 KRS
• An, R 11 th
• Jam Kejadian : 9.30 WIB 17/09/19
• Jam Datang : 10.00 WIB 17/09/19
MOI : Saat sedang bermain gendong
gendongan dengan temannya, teman
pasien kehilangan keseimbangan
kemudian kepala bagian belakang pasien
terbentur kesudut tembok. Pingsan (-),
mual dan muntah (-)
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 22x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: N: 90x/menit reguler kuat
angkat; CRT <2 dtk , akral
hangat kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat
isokor, diameter 3mm Ι 3mm;
reflex cahaya +Ι+
• E: regio parietal
Secondary survey :
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 7.00 WIB 17/09/2019
• Environment : Kepala terbentur tembok di sekolah

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Ekstremitas : AKHM(+) edem(-)
Status Lokalis : regio ocipital
• Look : Tampak vulnus laceratum pada regio ocipital. Ukuran luka 3x1
cm, tepi luka tumpul, jembatan jaringan (+), dasar luka subcutis,
perdarahan aktif (-), edema (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Diagnosis klinis
Vulnus laceratum regio ocipital

• Planning Terapi :
- Wound toilet
- Hecting
 MRS
• Ny, T, 68 th
• Jam Kejadian : 16.00 WIB 11/09/19
• Jam Datang : 15.00 WIB 17/09/19
KU : Pasien tidak bisa berjalan
MOI : Saat akan berangkat beribadah pasien
terpeleset di halaman depan rumahnya
dengan posisi miring ke samping kiri.
Setelah itu pasien tidak dapat berdiri.
Keesokan harinya pasien dibawa ke tukang
pijat (sangkal putung), tapi kondisi kaki
pasien tidak membaik.
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 22x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD : 135/90 mmHg, N:
100x/menit reguler kuat
angkat; CRT <2 dtk , akral
hangat kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat
isokor, diameter 3mm Ι 3mm;
reflex cahaya +Ι+
• E: regio femur sinistra
Secondary survey :
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 09.00 WIB 17/09/2019
• Environment : halaman rumah

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Ekstremitas : AKHM(+) edem(-)
Status Lokalis : regio femur sinistra
• Look : deformitas (-), edema (+), hiperemia (+) sisi medial femur
sinistra, shortening (+), eksorotasi (+)
• Feel : nyeri tekan (+) avn distal dbn
• Movement : ROM pasif terbatas nyeri
• Diagnosis klinis
Suspect close fraktur femur sinistra proksimal

• Pemeriksaan penunjang:
- Foto polos pelvis AP/LAT
- Foto polos femur sinistra AP/LAT
• Diagnosa radiologi:
Negleted close fraktur intertrochanter femur sinistra

• Planning Terapi :
- Skintraksi
- Pro PHR (Partial Hip Replacement)
 MRS
• Ny, R, 21 th
• Jam Kejadian : 22.50 WIB 17/09/19
• Jam Datang : 23.20 WIB 17/09/19
KU: luka pada lutut kiri
MOI : Pasien jatuh dari sepeda saat
menghindari genangan air, lalu pasien
terjatuh ke posisi kiri dengan lutut
menyentuh aspal terlebih dahulu, setelah
terjatuh pasien susah untuk berjalan, kaki
kiri pasien tidak dapat di tekuk
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 20x/menit; simetris;
retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD : 120/90 mmHg, N:
105x/menit reguler kuat
angkat; CRT <2 dtk , akral
hangat kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat
isokor, diameter 3mm Ι 3mm;
reflex cahaya +Ι+
• E: regio genu sinistra
Secondary survey :
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 22.00 WIB 17/09/2019
• Environment : Pasien terjatuh dengan kaki kiri menyentuh aspal terlebih
dahulu

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)
Thorax : C :s1s2 tunggal, m(-), g(-), P: ves/ves, rh (-), whz(-)
Abd : soepel, nyeri tekan (-), BU(+) N
Ekstremitas : AKHM(+) edem(-)
Status Lokalis : regio genu sinistra
• Look : terdapat vulnus laceratum dengan bentuk luka tidak beraturan
dengan ukuran 3 x 6 cm, dengan dasar luka facia. Terdapat jembatan
jaringan (+), edema (+) pendarahan aktif (-)
• Feel : nyeri tekan (+) avn distal dbn
• Movement : ROM aktif terbatas nyeri
• Diagnosa klinis
Suspect fraktur patella sinistra

Planning diagnosa
Foto polos genu sinistra AP/LAT
• Diagnosa : suspect ruptur tendon patella sinistra
• Terapi : repair tendon