CASE REPORT

Aan Dwi Prasetio, dr.

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. FW
• Usia : 38 tahun
• Alamat : Batang jaya Rt 1/ 6 Gubeng
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Status Pernikahan : Menikah
• Tanggal pemeriksaan : 26 oktober 2017, jam 05.08
• No RM : 544158
Anamnesis
• Keluhan Utama
– Post KLL, pasien tidak sadar
PRIMARY SURVEILLANCE
• Airway : Clear (+), Snoring (-), Gargling (-)
Cervical (stable)

• Breathing : RR 22 x/mnt, reguler

Inspirasi: simetris/simetris, tdk ada jejas, hematom (-)
Palpasi: simetris/simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi: vesikuler/vesikuler, wheezing (-), rhonkhi (-)

4
• Circulation : Akral HKM
Nadi = 108 x/menit, reguler, kuat angkat +/+
CRT <2 detik
TD =135/86 mmHg

• Disability : GCS 325 PBI 3mm/3mm RC+/+

• Exposure : T = 36,7 C Pasien Diselimuti untuk

mencegah hipotermi, jejas di sekitar wajah,
gerakan ekstrimitas aktif normal. 5
Look: - vulnus ekscoriasi et regio maxilaris dextra

- vulnus ekscoriasi et regio femur dextra

- edema et maxila dextra, di sekitar palpebra dextra dan di sekitar

orbicularis oris

Feel: - pulsasi A.poplitea dan dorsalis pedis kanan & kiri teraba kuat

- nyeri tekan pada palpebra dextra, tidak ada krepitasi

- kedua kaki pasien teraba hangat

Move: - kedua tangan dan kaki tidak nyeri saat digerakkan

- false movement (-), ROM tangan maupun kaki aktif

6
RPS--AMPLE
• Allergy :-
• Medication : penggunaan obat jangka panjang (-)
• Past disease : kecelakaan sebelumnya (-)
• Last Meal : alkohol (+),mengkonsumsi obat
terlarang(-)
• Event before accident/ mechanism of injury:
– Px naik sepeda motor tidak memakai helm pukul 04.30,
menurut saksi mata pasien menabrak truk saat mau belok ke
kiri dengan kecepatan tinggi, bagian wajah px mengenai
body depan truk, px terjatuh ke kiri dan tidak sadar, dari
mulutnya bau alkohol
7
Anamnesis- Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Epilepsi : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat Trauma sebelumnya : disangkal
• Riwayat Operasi kepala sebelumnya :
disangkal
Anamnesis- Riwayat Keluarga
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
 SECONDARY SURVEILLANCE
VT : Nadi : 108 x/menit RR : 20x/menit TD:
135/80 mmHg suhu : 36,7

Kepala : rhinorrhea (-),ottorhea (–), jejas di

maksila dextra (+), edema di maksila dextra,
battle sign (-), brill hematom (-). tidak ada
perdarahan pada mata, a/i/c/d -/-/-/-.
Leher : tidak ada jejas di leher dan di vertebre,
tidak ada deformitas.
10
Thorax :
I : pergerakan dinding dada simetris
P : tak teraba krepitasi, tak teraba masa
P : redup
A : Ronchi -/-

Wheezing -/-
Cor : S1 S2 Tunggal Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Flat

Auskultasi: Bising usus (+) normal, tidak ada suara tambahan.

Palpasi: Soefl, nyeri tekan (-), Hepar tak teraba, Spleen tak teraba, VU Kosong, Defans
Muskular (-),

Perkusi : Normal, Meteorismus (-)

Ekstremitas :

HKM, tidak ada deformitas, CRT < 2 detik.

12
Pemeriksaan neurologis
• GCS : 325
• Reflek pupil : isokor, diameter 3 mm/ 3 mm, reflek
cahaya +/+,
• Tidak ada tanda tanda perdarahan pada retina maupun
kornea.
• Tidak tampak lateralisasi.
Pemeriksaan penunjang
• DL
• Faal hemostatis
• Foto polos skull AP lateral
• Foto polos thorak AP
• CT scan Kepala
Hasil pemeriksaan penunjang ( Darah Hasil pemeriksaan penunjang (faal
Lengkap) hemostasis)
• HB : 13,5 mg/dl • PT : 10,8 (11-15)
• RBC : 4,61 • aPTT : 20,7 (25-35)
• HCT : 39,7 mg/dl
• MCV : 86,1
• MCH : 29,3
• MCHC : 34,0
• WBC : 7,75 mg/dl
• PLT : 256 mg/dl
Gambaran radiologi (foto skull AP-
Lateral)
Gambaran foto
polos thorak AP
Gambaran ct- scan
kepala tanpa kontras
Gambaran 3D dari Ct scan kepala
Gambaran 3D Ct scan kepala
Kesimpulan Ct Scan Kepala tanpa
kontras
• EDH luas 5.3x4,3 cm ketebalan sekitar 1 cm, vol 12,1
cc di temporal sin sampai temporal sin basal
• Kesan SDH luas 6,8x3,1 cm ketebalan max 0,3 cm, vol
1,8 cc di occipital sin.
• Fractur dinding lateral sinus maxilaris dex disertai
hematosinus di dalamnya. Deviasi septum nasi ke
kanan
• Fractur horizontal os temporal sin sampai sutura
lambroidea sin
• Fractur komplikata arcus zygomaticus dex
Diagnosis
• EDH temporal sin + SDH occipital sin + close fracture
horizontal temporal sin + close fracture zygomaticus
dex.
Planning Terapi
• MRS, bedrest total
• Stabilkan ABC, pasang collar brace, head up 30 °
• Infus RL maintanace 20 tpm
• Injeksi citicolin 2x 250 mg iv
• Injeksi omeprazole 2x40 mg iv
• Injeksi ketorolac 3x 30 mg iv
• Injeksi piracetam 2x 1200 mg iv
• Pasang kateter 16 G
• Bila GCS ≥ 2 , cito evakuasi perdarahan
Planning Monitoring
• GCS
• Vital sign
• Balance Cairan
• Keluhan subjektif pasien
Planning Edukasi
• Menjelaskan bahwa pasien harus MRS

• Menjelaskan kemungkinan diagnosis dan

penatalaksanaan yang akan dilakukan kepada keluarga
Trauma Kapitis
Doktrin Monro-Kellie
• Volume intrakranial akan selalu konstan, karena pada
dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin
mekar.
Subdural Hematom
Merupakan perdarahan yang
mengumpul diantara korteks
serebri dan duramater.
Dibagi menjadi 3 kelompok
berdasarkan kronologisnya:
1. SDH akut: 1-3 hari pascatrauma
2. SDH subakut: 4-21 hari
pascatrauma
3. SDH kronis: >21 hari
pascatrauma
Gejala subdural hematom
• Nyeri kepala
• Penurunan kesadaran
• Defisit neurologis
 Rekomendasi pembedahan pada SDH
• Pada hasil CT-scan ditemukan ketebalan hematoma >10 mm atau
midline shift >5 mm dengan GCS berapapun
• bila nilai CS 9 perlu monitoring tekanan intrakranial secara hati-
hati. jika tekanan intrakranial melebihi 20 mm atau pupil anisokor
atau terdilatasi tetap diperlukan pembedahan.
• GCS 9 dengan ketebalan hematoma <10 mm dan midline shift < 5
mm harus dilakukan pembedahan evakuasi hematoma bila nilai
GCS turun setidaknya 2 nilai dari saat keadian sampai tiba di rumah
sakit.
Epidural Hematom
• Merupakan pengumpulan darah
diantara tengkorak dan duramater
(dikenal dengan hematom
ekstradural).
• Lokasi EDH yang berasal dari
perdarahan vena adalah di fosa
posterior, fosa media dan para-
sagital.
 EPIDURAL HEMATOMA :
• DEFINISI : PENGUMPULAN DARAH ANTARA DURAMATER DAN
TULANG KEPALA.

• PATOGENESIS :
– TRAUMA YANG MENYEBABKAN FRAKTUR TULANG KEPALA.
– DARAH BIASANYA BERASAL DARI :
• ROBEKAN CABANG2 a. MENINGEA MEDIA ( 50 %).
• v. DIPLOICA.
• v. MENINGEA MEDIA.

• INSIDENS : 2 % – 5 % PENDERITA MRS DENGAN TRAUMA KEPALA.

• LOKALISASI : TERBANYAK DIDAERAH TEMPORAL.

GEJALA KLINIS : BEBERAPA JAM SAMPAI DUA HARI

1.Gangguan kesadaran karena trauma kepala

(lucid interval).
2. Gangguan kesadaran karena compressi karena
hematoma dan disertai oleh gejala neurologis /
lateralisasi :
– Pupil anisokor , dilatasi pada sisi
hematoma.
– Hemiparese kontralateral dari hematoma.
– Adanya reflex patologis.
• DIAGNOSIS :
– PEMERIKSAAN KLINIS.
– X FOTO KEPALA ADA FRATUR TULANG KEPALA PADA SISI
HEMATOMA.
– ANGIOGRAFI CAROTIS : ADA AVASCULAIR AREA.
– CT SCANNING TERDAPAT DAERAH HIPERDENS , BICONVEKS.

• TERAPI BEDAH :
– CRANIOTOMI , EVAKUASI HEMATOMA.
– BILA PERJALANAN KLINIS MENJURUS Dx EPIDURAL HEMATOMA
SEDANG FASILITAS Dx TIDAK ADA DAN KESADARAN CEPAT
MENURUN LANGSUNG DILAKUKAN SEGERA BURRHOLE EXPLORATIF
DAN DILANJUTKAN CRANIOTOMI

• PROGNOSIS :
– DIPENGARUHI UMUR BILA > 40 TAHUN MENINGKAT.
– MORTALITAS BERKISAR 15% - 40 % BILA DENGAN OPERASI.
– MORTALITAS TANPA OPERASI 90 %.
Rekomendasi pembedahan EDH
• Indikasi pembedahan :
• 1) Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume >
30 cc, atau ketebalan > 15 mm, atau pergeseran
midline > 5 mm, atau
• 2) Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor
Terimakasih