Laporan Kasus

Pembimbing :

dr. Syah Rudi, Sp.B

dr. Harma

dr. Zukhrida

Presentan :

Maria Katrin
Kasus
Identitas
Nama : An. AJ

Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 9 tahun

Alamat : KH Agus Salim, Berbas

MR : 208076

TO accident : pk 17.00 WITA

TO admission : pk 21.00 WITA

Primary Survey
A : clear, gurgling (-), stridor (-), snoring (-), pasien dapat
berbicara dengan jelas, C-spine stabil
B : gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas (-),
krepitasi (-), sonor pada perkusi kedua lapang paru, suara
napas vesikuler +/+, RR = 22x/menit, SaO2 = 99%
C : HR = 96x/menit, teratur, kuat, penuh; TD = 110/70 mmHg;
akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), pelvis stabil, free
fluid abdomen (-), perdarahan eksternal masif (-)
D : somnolen; GCS =12 (E3V4M5); refleks cahaya +/+, pupil
isokor 3mm/3mm; lateralisasi (-)
E : luka memar pada daerah oksipital sinistra, berukuran 4 x 5
cm, perdarahan aktif (-), krepitasi (-), nyeri (+)
Problem
Trauma tumpul pada kepala dengan cedera otak sedang
Rescucitation
Oksigenasi via nasal kanul 3 lpm

Terpasang IV line dengan IVFD RL 20 tpm (dari RS Badak)

Posisi head up 30o

Adjunct to Primary Survey
X-ray Thorax AP

Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin 12 g/dL
RBC 4.5 x 10^6/L
Hematokrit 4.5 x 10^6/L
Leukosit 13.92 10^3/L
Trombosit 377 x 10^3/L
Evaluation (06/12/16 pk 21.30)
A : clear, gurgling (-), stridor (-), snoring (-), pasien dapat
berbicara dengan jelas, C-spine stabil
B : gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas (-),
krepitasi (-), sonor pada perkusi kedua lapang paru, suara
napas vesikuler +/+, RR = 20x/menit, SaO2 = 99%
C : HR = 90x/menit, teratur, kuat, penuh; TD = 110/70 mmHg;
akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), pelvis stabil, free
fluid abdomen (-), perdarahan eksternal masif (-)
D : somnolen; GCS =14 (E3V5M6); refleks cahaya +/+, pupil
isokor 3mm/3mm; lateralisasi (-)
E : luka memar pada daerah oksipital sinistra, berukuran 4 x 5
cm, perdarahan aktif (-), krepitasi (-), nyeri (+)
Initial Assessment
Cedera otak ringan dengan riwayat penurunan
kesadaran
Plan
Oksigenasi via nasal kanul 3 lpm

IVFD RL 20 tpm

Posisi head up 30o

Observasi ketat tanda-tanda vital, kesadaran dan

gejala-gejala neurologis lain

Pro CT scan kepala tanpa kontras

Secondary Survey
Anamnesis (alloanamnesis dan autoanamnesis)

Pasien dirujuk dari RS Badak penurunan kesadaran sejak 2

jam. Pasien ditabrak motor ketika sedang berjalan kaki,
lalu terjatuh ke belakang dan kepalanya membentur
aspal. Pasien sempat pingsan selama 5 menit dan
setelah sadar muntah sebanyak 2 kali. Saat sadar pasien
mampu diajak berkomunikasi, tetapi tidak mengingat
kejadian yang dialaminya. 2 jam setelah sadar, pasien
cenderung tertidur tetapi masih dapat dibangunkan.
Nyeri kepala (+). AMPLE : riwayat alergi dan penggunaan
medikasi tertentu disangkal. Riwayat penyakit dahulu
disangkal, pasien terakhir kali makan pukul 16.00.
Secondary Survey
TTV TD = 120/70mmHg, HR = 96x/m, RR = 22x/m, T =
36,8C

K/L KA -/-, SI -/-, RC +/+, isokor 3mm/3mm

Thorax gerakan dinding dada simetris, vesikuler +/+,

perkusi sonor pada kedua lapang paru, krepitasi (-), S1
dan S2 reguler

Abdomen datar, supel, NT (-), timpani, BU (+) kesan

normal

Ekstremitas akral hangat, CRT < 2 detik, motorik

5/5/5/5, refleks fisiologis +/+/+/+
Secondary Survey
CT scan kepala tanpa kontras (06/12/16 pk 21.40)

 Secondary Survey
Laboratorium

Hematologi Koagulasi
Hemoglobin 12 g/dL PT 10.2 detik
RBC 4.5 x 10^6/L APTT 23.6 detik
Hematokrit 4.5 x 10^6/L
Leukosit 13.92 10^3/L Elektrolit
Trombosit 377 x 10^3/L Natrium 136 mmol/L
Kalium 4.5 mmol/L
Kimia Darah
Chloride 103 mmol/L
SGOT 31.6 U/L
SGPT 13.6 U/L
Ureum 18 mg/dL
Kreatinin 0.39 mg/dL
GDS 117 mg/dL
Assessment
Cedera otak ringan dengan epidural hematoma occipital
sinistra, edema serebri dan fraktur linier os occipita
sinistra
Planning
IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam

Manitol loading dose 100 g maintenance 4x50 g IV

Injeksi asam traneksamat 8x500 mg

Injeksi vitamin K 2x1 ampul

Injeksi dexketoprofen 3x1 ampul

Injeksi citicholin 2x500 mg

Pemasangan DC foley catheter

Monitor ketat vital signs, penurunan kesadaran dan defisit neurologis

CT scan ulang 6 jam post KLL

Pro kraniotomi cito apabila terjadi perburukan klinis atau pada CT scan ulang
perdarahan bertambah
Evaluation (07/12/16 pk 01.45)

TTV TD = 110/60mmHg, HR = 94x/m, RR = 20x/m, T =

36,3C

K/L KA -/-, SI -/-, RC +/+, isokor 3mm/3mm

Thorax gerakan dinding dada simetris, vesikuler +/+,

perkusi sonor pada kedua lapang paru, krepitasi (-), S1
dan S2 reguler

Abdomen datar, supel, NT (-), timpani, BU (+) kesan

normal

Ekstremitas akral hangat, CRT < 2 detik, motorik

5/5/5/5, refleks fisiologis +/+/+/+
Evaluation (07/12/16 pk 01.45)

CT scan kepala tanpa

kontras (07/12/16 pk
02.00)
Assessment
Cedera otak ringan dengan epidural hematoma occipital
sinistra, edema serebri dan fraktur linier os occipita
sinistra
Plan
Rawat di ICU

IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam

Manitol loading dose 100 g maintenance 4x50 g IV

Injeksi asam traneksamat 8x500 mg

Injeksi vitamin K 2x1 ampul

Injeksi dexketoprofen 3x1 ampul

Injeksi citicholin 2x500 mg

Monitor ketat vital signs, penurunan kesadaran dan defisit neurologis

Tinjauan Pustaka
Cedera Otak Ringan
Gangguan pada otak
akibat daya mekanik
eksternal, non-degeneratif,
non-kongenital, berpotensi
mengakibatkan gangguan
kognitif, fisik dan
psikososial

Derajat :
cedera otak ringan : GCS
13-15
cedera otak sedang : GCS 9-
12
cedera otak berat : GCS 3-8
 KLASIFIKASI

Mekanisme
Morfologi
trauma

Trauma tumpul Trauma tembus Fraktur Lesi intrakranial

Difus (DAI,
Fokal (EDH,
Kalvaria Basis kranii kontusio serebri
SDH, ICH)
multipel)
Patofisiologi

Amnesia
kesadaran

Defisit
Disorientasi
neurologis
Cedera
otak
 Pemeriksaan penunjang
Gold standard CT Scan
Cedera otak akan
mengalami perubahan
serial CT Scan terutama
jika perburukan klinis dan
TIK
 Tatalaksana
Epidural Hematoma
Akumulasi darah di antara tulang tengkorak dan lapisan
dura mater

1-3% kasus cedera kepala, peak incidence 20-30, laki-

laki >> perempuan
 Patofisiologi
EDH fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh
darah
Sumber perdarahan a. meningea media (paling sering),
v. diploic dan sinus venosus
Hematoma TIK, herniasi menekan formasio
retikularis dan N. III kesadaran , dilatasi pupil
ipsilateral, hemiparesis kontralateral, lucid interval
Manifestasi klinis
Lucid interval klasik
Nyeri kepala
Mual dan muntah
Disorientasi
Dilatasi pupil ipsilateral
Hemiparesis kontralateral
Tanda-tanda peningkatan TIK
Pemeriksaan penunjang

CT Scan lesi hiperdens,

bikonveks/lentiform, batas
tegas, jarang melewati
sutura kranial, swirl sign

Mass effect midline

shift, herniasi
Diagnosis banding
1. Subdural hematoma
Lebih sering dibandingkan
EDH
Lansia dan pasien dg tx
antikoagulan >>
Perdarahan bridging
veins
Kerusakan otak lebih berat
2. Perdarahan subarachnoid
Trauma atau spontan
Etiologi pecahnya
aneurisma Berry atau AVM
Thunderclap headache,
mual muntah, TRM +
Eritrosit + pada CSF
Tatalaksana
Konservatif
Volume EDH < 30mm3, midline
shift < 5 mm, dan GCS > 8 tanpa
defisit neurologis
Medikamentosa diuretik
osmotik, antipiretik, as.
Traneksamat dan vit K
Observasi ketat + CT scan serial
Operatif
GCS < 9 dengan anisokoria
Volume hematoma supratentorial
> 30 mm3 dan hematoma
infratentorial > 10 mm3 tanpa
melihat nilai GCS
Midline shift > 5 mm
Pasien yang mengalami
penurunan kesadaran atau
perburukan klinis yang progresif
Prognosis
Tergantung lokasi, besar hematom dan kesadaran pasien
pre-operasi

Umumnya prognosis baik kerusakan otak yang ada

minimal
Daftar Pustaka
1. Advance Trauma Life Support. 9th ed. United States of America: American College of Surgeons; 2012.

2. Townsend CM, Beauchamp D, Evers M, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern
Surgical Procedure. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.

3. Brunicardi C, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwartzs Principal of Surgery.
10th ed. McGraw Hill: New York; 2014.

4. McNaughton H, et al. Traumatic Brain Injury : Diagnosis, Acute Management and Rehabilitation. New Zealands
Guidel Group. 2006;1191.

5. Dinsmore J. Traumatic brain injury: an evidence-based review of management. Contin Educ Anesth Crit Care
Pain. 2013;17.

6. Chen H, et al. Progressive Epidural Hematoma in Patients with Head Trauma: Incidence, Outcome and Risk
Factors. Emerg Med Int. 2012;18.

7. Islam M, Bhuiyan T, Hassan K, Assadullah M, Raihan Z, Hossain S. Management Strategy and Outcome of Epidural
Hematoma in Relation to Volume. Faridpur Med Col J. 2011;6(2):8991.

8. Tataranu L, Ciubotaru V, Paunescu D, Spatariu A, Radoi M. Extradural hematoma is surgery always mandatory?
Rom J Leg Med. 2014;22(1):4550.
9. Bassamh M, Robert A, Lamoureux J, Saluja Singh R, Marcoux J. Epidural Hematoma Treated
Conservatively: When to Expect the Worst. Can J Neurol Sci. 2016;43(1):7481.

10. Khaled CN, et al. Surgical management of traumatic extradural haematoma: Experiences with 610
patients and prospective analysis. Indian J Neurotrauma. 5(2):759.

11. Maugeri R, et al. Conservative vs. Surgical Management of Post- Traumatic Epidural Hematoma: A Case
and Review of Literature. Am J Case Rep. 2015;16(1):8117.

12. Paiva WS, et al. Management of supratentorial epidural hematoma in children Report on 49 patients.
Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(6):88892.
Terima Kasih