Drg.

Astri Hapsari

Graft

Graft adalah sesuatu bagian tubuh yang dipindahkan dari tubuh ke lokasi tubuh yang lain dan
tidak tervaskularisasi. Tidak seperti flap, graft tidak memiliki suplai darah yang
independen.Graft apapun memerlukan vaskularisasi dari tempat resipien untuk kehidupan
dari graft. Semua jaringan yang tidak secara utuh dipindahkan tepat sebelum pemindahan ke
daerah resipien bukan merupakan graft. Kulit, dermis, lemak, tulang, tendon, kartilago, saraf,
fascia dan kombinasi dari beberapa jaringan dapat dipindahkan sebagai graft. 1,2

Skin Graft

Skin graft adalah opsi standar dalam penutupan defek yang tidak bisa ditutup secara primer.
Skin graft terdiri dari epidermis dan sebagian atau seluruh dermis. 1

Indikasi skin graft:2

1. Penutupan primer tidak dapat dilakukan
2. Kekurangan jaringan sekitar untuk penutupan (kualitas tidak baik, jumlah tidak cukup
dan tampakan estetik yang tidak baik)
3. Pengangkatan tumor yang diragukan kesempurnaannya
4. Pasien dengan kondisi komrobid yang tidak dapat mentoleransi risiko potensial atau
komplikasi dari prosedur rekonstruksi lain yang lebih kompleks

Kontraindikasi skin graft: 2

1. Bed resipien yang terindfeksi
2. Vaskularisasi yang meragukan dari resipien (misal: ada riwayat radiasi)
3. Trauma berulang dari daerah resipien.
4. Struktur yang terekspos di area resipien avascular (tendon, saraf, tulang dan
kartilago); graft secara teknis dapat ditempatkan pada paratenon, periosteum dan
perichondrium tetapi umumnya tidak bertahan lama.
5. Adanya tahap rekonstruksi yang diantisipasi dibawah bed resipien (seperti
rekonstruksi saraf dan tendon)

Asal skin graft 3

1. Autograft: graft berasal dari individu yang sama
2. Homograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya
3. Heterograft (xenograft): berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies

Keuntungan skin graft dibanding penyembuhan luka sekunder:2

1. Penyembuhan luka lebih cepat
2. Kontraksi skar berkurang
3. Estetis lebih baik
4. Kehilangan cairan lebih sedikit

Pertimbangan Daerah Resipien

Preparasi daerah resipien sangat penting untuk keberhasilan graft. Preparasi melibatkan
pembersihan jaringan non vital dan kontaminasi. Daerah resipien harus memiliki suplai darah
yang baik, tidak boleh terdapat hematoma. Kontaminasi bakteri dapat menghambat ‘take’
graft. Penyakit sistemik seperti diabetes, merokok, penggunaan antikoagulan dan nikotin
serta kondisi lokal seperti pasca radiasi dan insufisiensi dari vena/arteri dapat mengganggu
keberhasilan graft.2

Pertimbangan Daerah Donor

Kulit selalu paling baik digantikan dengan kulit. Misal skin graft yang digunakan untuk
menutup defek pada kelopak mata memerlukan skin graft tipis yang baiknya diambil dari
jaringan yang menyerupai seperti kulit preaurikular atau servikal dibanding dengan kulit yang
lebih tebal seperti dari daerah inguinal. 2

Klasifikasi
Skin graft diklasifikasikan sebagai split-thickness atau full thickness, bergantung dari area
dermis yang terlibat. Full thickness skin graft mengandung keseluruhan dermis.

Gambar 1. Ketebalan skin graft 1

Semua skin grafts berkontraksi langsung setelah pemindahan dari daerah donor dan kontraksi
terjadi kembali setelah revaskularisasi di daerah lokasi asal. Kontraksi primer adalah recoil
langsung dari graft yang baru saja dimabil dari daerah donor akibat adanya elastin pada
dermis. Semakin banyak suatu graft mengandung dermis, kontraksi primer akan semakin
besar. Kontraksi sekunder, permasalahan yang utama pada split thicknes skin graft,
melibatkan kontraksi dari graft yang hidup atau setelah terjadi ‘take’ dan disebabkan karena
aktivitas myofibroblas. Full thickness skin graft berkontraksi lebih banyak pada kontraksi
primer tetapi lebih sedikit pada kontraksi sekunder saat fase penyembuhan dibandingkan
dengan split-thickness skin graft dikarenakan komponen dermal dari full thickness skin graft
menekan aktivitas myofibroblas. 1,2
Semakin tipis split-thickness skin graft, semakin besar kontraksi sekunder. Apabila luka
granulasi dibiarkan sembuh secara sekunder, tanpa adanya skin graft, derajat kontraktur akan
semakin besar dan mudah terjadi hipertrofic scar.

Jumlah adneksa epithelial yang dipidahkan dalam skin graft bergantung pada ketebalan
dermis yang ada. Kemampuan dari graft untuk menghasilkan keringat bergantung pada
jumlah kelenjar yang dipindahkan dan reinervasi simpatik dari kelenjar-kelenjar ini di daerah
resipien. Kelenjar sebasea mempertahankan karakteristik dari daerah donor. Skin graft
direinervasi dari pertumbuhan serabut saraf dari bed resipien dan dari perifer. Reinervasi
terjadi dalam dua sampai empat minggu setelah graft dan terus berlangsung berbulan-bulan
sampai tahunan. Full thickness skin grafts memiliki penyembuhan sensorik yang baik karena
keberadaan selaput neurilemmal walaupun sensasi STSG muncul lebih dahulu. Sensasi yang
muncul pertama kali adalah nyeri, dilanjutkan dengan sentuhan dan terakhir temperature.
Folikel rambut juga ikut dipindahkan bersama full-thickness skin graft. Secara umum, full
thickness skin graft terdapat pertumbuhan rambut di daerah donor, sedangkan split thickness
skin graft, terutama split thickness skin graft yang tipis, umumnya tidak berambut. 1,2

Split Thickness Skin Graft Full Thickness Skin Graft

Keuntungan  Kemungkinan ‘take’ lebih besar  Kecenderungan untuk terjadi
 Dapat dipakai untuk menutup kontraksi lebih kecil
defek yang luas  Kecenderungan untuk berubah
 Donor dapat diambil dari daerah warna lebih kecil
tubuh mana saja  Kecenderugan permukaan kulit
 Daerah donor dapat sembuh mengkilat lebih kecil
sendiri/ reepitelisasi  Secara estetik lebih baik dari
STSG
Kerugian  Punya kecenderungan kontraksi  Kemungkinan take lebih kecil
lebih besar disbanding STSG
 Punya kecenderungan terjadi  Hanya dapat menutu defek yang
perubahan warna tidak terlalu luas
 Permukaan kulit mengkilat  Donor harus dijahit atau
 Secara estetik kurang baik sebagian ditutup dengan STSG
bila luka donor agak luas
sehingga tidak dapat ditutup
primer
 Donor terbatas pada tempat-
tempat tertentu seperti inguinal,
supraklavikular, retroaurikular
Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian STSG dan FTSG 3

Split Thickness Skin Grafts (STSG)

STSG mengandung epidermis dan dermis dengan ketebalan bervariasi. Graft yang lebih tebal
mengandung karakteristik daerah donor yang lebih banyak tetapi memerlukan kondisi
resipien yang lebih optimal untuk keberhasilannya. 2
Indikasi:2
1. Resurface luka, kavitas yang besar
2. Defek mukosa
3. Penutupan flap otot
4. Penutupan area donor flap
5. Penutupan sementara dari luka setelah ekstirpasi tumor dengan kebebasan tumor di
margin yang belum dapat ditentukan

Teknik:2,3
1. Persiapan daerah resipien: pembersihan, debridemen, dan hemostasis
2. Opsi teknik pengambilan: pisau/ scalpel (pisau Hambey, pisau nomor 22 atau nomor
10), drum dermatome, air driven dermatome, electricity driven dermatome.
3. Umumnya graft memiliki ketebalan 12/1000 sampai 18/1000 inch (anak-anak,
geriatric dan pasien immunocompromised memiliki kulit yang tipis. Kondisi pasien dan
kebutuhan daerah resipien harus menjadi pertimbangan dalam memilih ketebalan)
4. Minyak mineral diaplikasikan pada daerah donor sebagai persiapan pengambilan
5. Penggunaan meshed graft dapat meningkatkan luas daerah yang dicakup dan
meminimalkan luas jaringan yang diambil. Meshed graft dapat digunakan pada
permukaan irregular Drainase eksudat dan darah dapat terjadi.
6. Perawatan daerah donor dapat menggunakan occlusive dressing, semiocclusive
dressing, semiopen dressing atau open dressing. Umumnya dressing dibuka setelah 2-
3 minggu
7. Perawatan daerah resipien menggunakan penutup yang tidak menempel, cukup
lembab dan memberikan tekanan yang merata. Penutup dibuka pada hari keempat,
sedangkan kassa tulle atau penutup yang tidak menempel dapat dipertahankan lebih
lama agar tidak menggeser graftnya.

Full Thickness Skin Graft (FTSG)

FTSG mengandung epidermis dan dermis secara utuh.2

Indikasi:2
1. Terbatas pada luka kecil, tidak terkontaminasi dan tervaskularisasi baik.
2. Umumnya digunakan pada area yang memerlukan kosmetik dan fungsi (misal
persendian, tangan, dan wajah)

Teknik:2,3
1. Persiapan daerah resipien: pembersihan, debridemen, dan hemostasis
2. Pengambilan FTSG umumnya dilakukan dalam bentuk elips untuk memfasilitasi
penutupan primer dari daerah donor.
3. Pengambilan jaringan lemak dipisahkan dari kulit agar jaringan dapat bertahan melalui
imbibisi di daerah resipien
4. Perawatan luka di daerah donor ditutup secara primer. Daerah resipien diberikan
penutup dengan tekanan yang merata. Biasa dibantu dengan jahitan pada graft ke
dasarnya atau memakai tie over untuk memfiksasi
5. Ekspansi jaringan di daerah donor yang dilakukan sebelum FTSG dapat meningkatkan
luas daerah donor dan memungkinkan penutupan secara primer.
 (a) (b) (c)
Gambar 2. (a) Pengambilan kulit untuk Split Thickness Skin Graft. (b) Penggunaan mesh.
(c) Pemasangan kulit pada resipien 3

Kebutuhan untuk Keberhasilan Skin Graft

Keberhasilan dari skin graft atau ‘take’, bergantung pada kemampuan graft untuk menyerap
nutrisi dan, pertumbuhan vaskularisasi dari bed resipien ke arah graft. Revaskularisasi skin
graft atau take terjadi dalam tiga fase. Fase pertama melimbatkan imbibisi serum dan
berlangsung dari 24 sampai 48 jam. Awalnya lapisan fibrin terbentuk ketika graft diletakkan
di bed resipien, lapisan fibrin ini melekatkan graft ke bed. Absorpsi nutrisi ke dalam graft
terjadi melalui kapilarisasi dari bed resipien. Fase kedua adalah fase anastomosis/ inoskulasi
ujung kapiler donor dan ujung kapiler resipien yang terjadi dalam 48-72 jam. Fase ketiga, graft
tervaskularisasi melalui kapiler-kapiler yang terbentuk di fase kedua dan terjadi dalam 4-7
hari. Karena full thickness skin graft lebih tebal, keberhasilan graft lebih sullit dan
membutuhkan bed dengan vaskularisasi yang baik.1

Untuk mengoptimalkan ‘take’ skin graft, daerah resipien harus dipersiapkan. Skin graft
memerlukan bed vascular dan take ‘jarang’ terjadi pada tulang, kartilago atau tendon yang
terekspos tanpa adanya periosteum, perichondrium atau paratenon. Kontak rapat antara
skin graft dan bed resepien sangat penting. Adanya hematoma dan seroma dibawah skin graft
akan menganggu keberhasilan, dan imbolisasi dari graft juga penting. 1

Penempelan Skin Graft

Agar terjadi ‘take’ dari skin graft, skin graft harus menempel pada bed resipien. Ada dua fase
penempelan graft. Pertama terjadi setelah penempatan graft pada bed resipien, dimana graft
menempel akibat deposisi fibrin. Fase ini berlangsung selama 72 jam. Fase kedua melibatkan
pertumbuhan jaringan fibrosa dan pembuluh darah ke dalam graft.1

Meshed dan Sheet Skin Graft

Insisi multiple mekanis menghasilkan meshed skin graft dimana graft dapat diekspansi secara
langsung. Meshed skin graft menutupi area yang lebih besar per cm 2 dan drainase dapat
terjadi melalui lubang-lubang yang banyak. Meshed skin graft menghasilkan menghasilkan
penampakan yang berbenjol-benjol yang tidak dapat diterima secara estetis. Kebalikannya,
sheet skin graft memiliki keuntungan permukaan yang rata, kontinuus dan sering
manghasilkan estetik yang lebih baik. Kerugian dari sheet skin graft adalah serum dan darah
tidak dapat terdrainase melalui skin graft dan memerlukan skin graft yang lebih besar.1

Daerah Donor Skin Graft

Epidermis daerah donor beregenerasi dari imigrasi sel-sel epidermis yang berasal dari folikel
rambut dan struktur adneksa yang tertinggal dalam dermis. Kebalikannya, dermis tidak
pernah beregenerasi. Karena split thickness skin graft mengambil hanya sebagian deari
dermis, daerah donor dapat digunakan lagi sebagai donor split thickness skin graft di
kemudian hari. Jumlah STSG yang diambil dari sebuah area donor secara langsung bergantung
pada ketebalan dermis donor. Daerah donor full thickness skin graft harus ditutup secara
primer karena tidak ada struktur epithetlial untuk mendukung reepitelialisasi. 1

Skin graft dapat diambil dari daerah tubuh mana saja, walaupun warna, tekstur, ketebalan
dermis, vaskularisasi dan morbiditas daerah donor berbeda-beda di setiap lokasinya. Skin
grafts diambil dari atas klavikula menghasilkan warna yang lebih menyerupai untuk defek di
wajah. Kulit kelopak mata atas dapat juga digunakan walaupun hanya dalam jumlah kecil.
Daerah donor full thickness skin graft ditutup secara primer dan karenanya ukuran lebih kecil.
Kulit kepala, dinding abdomen, gluteus, dan paha merupakan daerah donor yang sering
dipakai pada SISG. Ahli bedah harus menghindari kesalahan denagn mengambil STSG dari
lokasi dengan akses yang paling mudah seperti paha depan. Walaupun daerah donor akan
terjadi reepithelialisasi, selalu ada bekas yang terlihat bahwa area tersebut digunakan sebagai
area donor. Bekas dapat berupa keloid sampai hiperpigmentasi sederhana atau
hipopigmentasi. Daerah donor yang tidak mudah terlihat adalah daerah gluteus dan kulit
kepala. STSG yang diambil dari kulit kepala akan memiliki rambut awalnya namun tidak ada
folikel rambut sehingga pada akhirnya akan tumbuh tanpa rambut. Rambut pada daerah
donor akan kembali setelah reepitelialisasi karena folikel rambut masih ada. 1

Perawatan Pasca Operasi dari Skin Graft dan Daerah Donor

Kegagalan dari graft dapat disebabkan oleh pengumpulan darah atau serum di bawah graft
yang mengangkat graft dari bed resipien dan mencegah terjadinya revaskularisasi,
pergerakan graft pada bed resipien mengganggu revaskularisasi (karenanya perlu dilakukan
immobilisasi seperti penggunaan bolster dressing), dan infeksi. 1

Graft difiksasi pada tepi kulit dan dasar dari bed resipien dengan menggunakan staples,
jahitan (umumnya chromic atau absorbable monofilament) atau lem kulit. Fiksasi harus
memberikan tekanan yang merata untuk mencegah seroma, hematoma, dan robek. Dressing
bolster umumnya terbuat dari lapisan yang tidak menempel (Xeroform), dilapisi dengan bola-
bola kasa, dan difiksasi ke luka dengan staples atau jahitan tie over. Vacuum-assisted closure
(VAC) juga dapat digunakan bergantung pada ukuran dan lokasi luka. Lapisan yang tidak
lengket (Seroform) harus diletakkan diantara busa vac dengan graft. Bolster tidak digunakan
ketika graft diletakkan pada transferred muscle flap (missal soleus flap) karena ridak
diperlukan kompresi dan viabilitas flap harus diperiksa. Daerah resipien jika memungkinkan
harus dielevasi dandiimobilisasi. Dressing dibiarkan selama 4-5 hari kecuali bila muncul tanda
infeksi. Setelah pelepasan bolster, Xeroform dressing diganti 2-4 kali sehari dengan
penambahan salep antibiotic sampai sembuh sempurna untuk mencegah daerah luka kering.
Graft sangat rapuh sampai beberapa minggu dan hrus dilindungi dari gesekan dan edema
walaupun bolster inisial telah dilepas. 2

Gambar 2. Tie-over bolster dressing pada skin graft 1

Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan preparasi dari daerah resipien yang baik dan
inspeksi awal dari graft yang diletakkan pada bed yang terkontaminasi. Luka yang
mengandung lebih dari 105 organisme per gram merupakan bed yang buruk bagi skin graft.
Infeksi pada daerah donor dapat mengubah kehilangan dermal partial-thickness menjadi
kehilangan kulit full-thickness.1

Daerah donor dari STSG sembuh dengan reepithelialisasi. Daerah donor Split thickness yang
tipis (kurang dari 10/1000 dari 1 inch) umumnya sembuh dalam tujuh hari. Daerah donor
harus dirawat dalam beberapa cara. Daerah donor harus diproteksi dari trauma mekanis dan
kekeringan. Xeform, OpSite atau Adaptic dapat digunakan. Suasana lembab membuat daerah
donor sembuh lebih cepat. Dressing oklusif juga dapat mengurangi rasa nyeri.1
Dressing Biologis

Skin graft juga dapat diguakan sebagai penutupan sementara dari luka yaitu sebagai dressing
biologis. Hal ini memproteksi daerah resipien dari kekeringan dan trauma lebih lanjut sampai
penutupan definitive dapat dilakukan. Pada luka bakar yang bersar dimana tidak ada kulit
yang cukup untuk donor, pengganti kulit dapat digunkana. Pengganti kulit biologis meliputi
allograft manusia (kulit cadaver), amnion atau xenograft. Allograft dapat terjadi vaskularisasi
atau ‘takr’ tapi terjadi penolakkan dalam 10 hari kecuali jika recipient immunosupresed,
dalam hal ini penolakan terjadi lebih lama. Kebalikannya xenograft ditolak sebelum terjadi
vaskularisasi. Pengganti kulit sintetik seperti silicon polimer dan membrane komposit dapat
juga digunakan. 1

Komplikasi Skin Graft2

1. Kegagalan graft (akibat hematoma, seroma, infeksi, fiksasi graft yang buruk dan
merokok)
2. Perubahan warna (pada area donor dan resipien), kontraksi scar, scar hipertrofik dan
ketidakstabilan graft.

Referensi:
1. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 7th ed. Wolters Kluwer. 2014
2. Brown DL, Borschel GH, dan Levi B. Michigan Manual of Plastic Surgery. 2ed. Wolters
Kluwer. 2014
3. Sudjatmiko, Gentur. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Edisi III.
Yayasan Khasanah Kebajikan. 2014