Anda di halaman 1dari 47

Pembimbing : Dr Ibnu Benhadi SpBS Disusun oleh : Mohamad Haikal bin Asman

Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk RS

: : : : : : : : : :

Ny. Helena Perempuan 53 tahun Batak Menikah Kristen Ibu rumah tangga SMA Jakarta Barat 22-11-2012

Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 22 november 2012 Pukul 20.00 WIB. A. Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung kanan dan telinga kanan 1jam SMRS B. Keluhan Tambahan : Pusing, mual,dan muntah coklat kehitaman bercampur makanan.

Ny. H berusia 53 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan keluar darah dari hidung dan telinga kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku baru ditabrak sepeda motor saat dia mahu menyeberang jalan. Pasien di tabrak dari arah sebelah kanan. Pasien terjatuh ke tanah dan aspal jalanan. Bagian yang pertama terbentur adalah bagian hidung pasien lalu kepala bagian kanan. Pasien terjatuh dalam posisi miring kekanan. Setelah beberapa menit kemudian, pasien mengeluh pusing, mual disertai muntah berkali-kali berwarna coklat kehitaman bercampur makanan. Pasien muntah sebanyak lebih dari 2 gelas aqua. Keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan dan tampak semakin memburuk tetapi tidak pingsan. Baal pada ekstremitas disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya Belum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi. Riwayat kejang disangkal Tidak memiliki riwayat alergi Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat penyakit yang sifatnya diturunkan

Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit berat : Apatis

Vital Sign Tekanan darah Suhu tubuh Denyut Nadi Respirasi GCS

: : : : :

140/80 36,7 C (axillar) 104 x /menit reguler 24x/menit reguler E4 M5 V4 = 13

STATUS GENERALIS Cephal Kepala : bentuk kepala normocephal dengan tidak terdapat hematom dan jejas. Orbita : preorbital hematom (-/-), alis mata simetris (+/+) bulu mata rontok (-/-), pertumbuhan bulu mata normal (+/+), entropion (-/-), ekstropion (-/-), kelopak mata edema (+/+), ptosis (-/-) sekret (-/-) Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor. Collum : Trakhea simetris (+), kelenjar limfonodi teraba (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, deformitas (-), skar (-), retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri, ictus cordis terlihat. Palpasi : Pernapasan simetris (-), ketinggalan gerak (-). Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi :B1-B2 reguler, suara tambahan (-) Vesicular (+), Wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen Inspeksi

Auskultasi Palpasi Perkusi

: Datar, massa (-), kemerahan (-), VE (-), VL (-), hematom (-) : bising usus (+) : supel, hepar dan lien tidak teraba. : timpani
: Sikatrik (-), kemerahan (-), massa (-), bekas luka operasi (-), hematom : benjolan (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Urogenital Inspeksi yang menonjol (-) Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Edema (-), nyeri sendi (-), kekakuan (-)

STATUS LOKALIS Regio frontalis dekstra I : tampak hematoma ukuran 4 x 5 cm. Regio Auris Dextra Inspeksi : vulnus laceratum 5 cm x 1 cm , jahitan (-), darah (+) Auskultasi : tidak dilakukan Palpasi : tidak dilakukan Perkusi : tidak dilakukan Regio Nasal Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : : : : jahitan (-), luka (+), darah (+) tidak dilakukan hematom tidak dilakukan

Tanggal 22 November 2012 Hb : 10,2 g/dl Ht : 31 vol% Leukosit : 8300 mm Trombosit : 484.000 mm3 Na : 135 mmol/l K : 3,6 mmol/l

Foto kranium AP Lateral Hasil foto kranium pada 22 november 2012

Berdasarkan hasil foto, diperoleh interpretasi : terdapat gambaran fraktur pada regio os frontalis dan fraktur pada os nasal dextra.

Kesan : Fraktur os frontalis dan os nasal dextra

Interpretasi : tidak ditemukan gambaran fraktur dan kelainan Kesan : foto thoraks normal

Ny. H berusia 53 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan keluar darah dari hidung dan telinga kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku baru ditabrak sepeda motor saat dia mahu menyeberang jalan. Pasien di tabrak dari arah sebelah kanan. Pasien terjatuh ke tanah dan aspal jalanan. Bagian yang pertama terbentur adalah bagian hidung pasien. Pasien terjatuh dalam posisi miring kekanan. Setelah jatuh,pasien mengeluh pusing,mual disertai muntah 2 kali berwarna kecoklatan bercampur makanan. Keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Baal pada ekstremitas disangkal. Pada pemeriksan fisik ditemukan pada Regio Auris Dextra dengan vulnus laceratum 5 cm x 1 cm , jahitan (-), darah (+). Pada Regio Hidung ditemukan jahitan (-), luka (-), darah (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 10,2 g/dl ,Ht 31 vol%, Leukosit 8300 mm ,Trombosit 484.000 mm3, Na 135 mmol/l, K 3,6 mmol/l.

DIAGNOSA KERJA Cedera kepala sedang tertutup dengan GCS 13, fraktur os frontal dan os nasal dextra PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa

Observasi vital sign IVFD RL gtt XV/menit Injeksi sefotaksim 2 x 1 g Injeksi ketorolak 3 x 1 amp Injeksi citicolin 2 x 1 amp Injeksi ATS 1500 UI CT scan kepala

Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu :

Skin atau kulit Connective tissue atau jaringan penyambung Aponeurosis atau jaringan ikat yang terhubung langsung dengan tengkorak Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Perikranium

Galea aponeurotika

di atas tengkorak jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, membantu menyerap kekuatan trauma eksternal

Di antara kulit dan galea


lapisan lemak dan lapisan membrane dalam mngandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek sukar mengadakan vasokontriksi

Ruang subaponeurotik

Tepat di bawah galea mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak

Meninges Dura mater cranialis lapisan endosteal


- lapisan meningeal Arachnoid mater cranialis (menyerupai sarang laba-laba) Pia mater cranialis (banyak pembuluh darah)

a.Trauma kapitis yang tidak membutuhkan tindakan operasi craniotomy a.1. Komosio serebri a.2. Kontusio serebri (memar otak)

b. Trauma kapitis yang membutuhkan tindakan operasi craniotomy

b.1. b.2. b.3. b.4. b.5.

Hematoma Hematoma Hematoma Hematoma Hematoma

epidural subdural intraserebral subarachnoid serebri

klasifikasi

jenis

Keterangan

Mekanisme Tumpul (tertutup) (berdasarkan adanya penetrasi duramater) Tembus (penetrans)

Kecepatan tinggi (tabrakan mobil) Kecepatan rendah (dipukul, jatuh) Luka tembak Cedera tembus lain

Beratnya (berdasarkan skor GCS)

Ringan (mild head

injury) injury)

GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8

Sedang (moderate head


Berat (severe head

injury)

Morfologi

Fraktur tengkorak: Kalvaria Garis (linier) vs bintang (stelata) Depresi/non depresi

Dasar tengkorak (basilar)

Terbuka/tertutup Dengan/tanpa kebocoran LCS Dengan/tanpa paresis N.VII

Lesi intrakranial:
Fokal Epidural Subdural Intraserebral Konkusi ringan Konkusi multipel Hipoksia/iskemik

Difus

Disfungsi neuron otak sementara yang disebabkan oleh trauma kapitis tanpa menunjukkan kelainan mikroskopis jaringan otak. Insiden : 80% dari keseluruhan kasus trauma kepala. Gejala : pening/nyeri kepala, tidak sadar/pingsan kurang dari 10 menit, dan amnesia retrograde, amnesia anterograd, muntah.

trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan intersitiil nyata pada jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang menetap. Angka kejadian :15-19 % dari trauma kepala yang terjadi. Pasien tidak sadar >20 menit. Ada 4 fase gejala

perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. Hematoma pasca traumatik koleksi darah fokal akibat cedera regangan atau robekan pembuluh darah intraparenkimal otak. Ukuran hematoma ini bervariasi Dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera. Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip dengan hematoma ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera.

Klasifikasi hematoma intraserebral Hematoma supratentorial Hematoma serebellar Hematoma pons-batang otak

akibat pengumpulan darah diantara duramater dan arakhnoid. Bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak pembuluh darah. Gejala dari Hematoma subdural a. Penderita mengeluh sakit kepala yang bertambah hebat b. Tampak adanya gangguan psikis c. Setelah beberapa lama tampak kesadaran penderita semakin menurun d. Kelainan neurologis

pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater Gejala 1. Penurunan kesadaran (koma) 2. Bingung/gelisah->tensi meningkat dan nadi menurun 3. Sindrom Weber 4. Papilledema setelah 6 jam dari kejadian (fundoskopi)

Terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalam subarachnoid. Di antara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid) pada jaringan yang melindungi otak (meninges). Penyebab yang paling umum adalah pecahnya tonjolan pada aneurisma

Foto kranium 1. Indikasi medik 2. Indikasi legal 3. Skrining

CT scan kepala

1.
2. 3. 4.

Gold standard

Prosedur sederhana Tidak invasif Hasil lebih akurat

Anamnesis yang lebih terperinci meliputi:


Sifat kecelakaan Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit Ada tidaknya benturan kepala langsung Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa

Vital sign

ABC
Cairan intravena Hiperventilasi Manitol - drug of choice , 0.25-2g/kgBB, kons 20% Furosemid 0.,3-0,5 mg/kgBB Barbiturat menghindari hipoksia otak Antikonvulsan menghindari kejang pasca trauma

Medikamentosa

Konservatif

Fraktura basis kranii Racoon eyes Comotio cerebri

fraktur depresi tulang tengkorak hematoma intraserebral

Operasi di lakukan bila terdapat:

Operatif

Volume hematoma > 25 ml Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 5 mm

Komplikasi Koagulopati Tromboemboli Prognosis Lokasinya Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi

Anamnesis yang dilakukan terhadap pasien Ny. H yang berusia 53 tahun diperoleh bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 13 tetapi tidak pingsan setelah kecelakaan lalu lintas yang dialaminya. Kejadian tersebut terjadi kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah dilanggar oleh sepeda motor saat mahu melintas jalan. Bagian kepala yang terbentur dahulu adalah pada bagian hidung dan kepala bagian kanan. Pada pemeriksaan fisik survei primer didapatkan airway, breathing dan circulation dalam batas normal. Os mengeluh pusing, mual dan sempat muntah berkalikali keluar makanan bercampur kotoran berwarna coklat kehitaman. Hal ini timbul karena terjadi benturan pada kepala dan hidung pasien. Fraktur pada hidung menyebabkan keluar darah dari hidung dan kemungkinan pasien tertelan darah tersebut dan menyebabkan pasien muntah coklat kehitaman.

Nilai GCS yang diperoleh adalah 12 (E4M5V4=13). Sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil isokor dan refleks cahaya positif pada kedua pupil.
Survei sekunder diperoleh pada inspeksi di regio auris dextra didapatkan tampak vulnus laceratum dengan ukuran 5 cm x 1 cm, darah (+). Pada regio nasal ditemukan darah (+). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, foto kepala dan foto thorax. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 10,2 g/dl ,Ht 31 vol%, Leukosit 8300 mm ,Trombosit 484.000 mm3, Na 135 mmol/l, K 3,6 mmol/l. Pada pemeriksaan foto kepala ditemukan tanda fraktur pada regio os frontal dan os nasal dextra.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di atas penderita didiagnosis Cedera kepala sedang tertutup GCS 13 dengan fraktur os frontalis dan os nasalis dextra. Pemeriksaan yang disarankan pada pasien ini adalah CT scan kepala. Pemeriksaan CT scan kepala dilakukan untuk mengetahui kelainan-kelainan pada daerah kepala dengan lebih jelas. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan intracranial. Pada pasien ini tidak dapt dilakukan CT scan karena pasien di rujuk ke RS lain. Penatalaksanaan yang diberikan adalah IVFD RL gtt XV/menit, injeksi sefotaksim 2 x 1 g, injeksi ketorolak 3 x 1 amp, injeksi citicolin 2 x 1 amp, injeksi ATS 1500 UI. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya setelah mendapat tindakan life saving, maka kemungkinan dapat hidupnya besar, sedangkan prognosis quo ad functionam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya fungsi otak tidak dapat dipastikan sembuh sepenuhnya. Namun, karena penderita ini dilakukan penanganan yang lebih awal maka dimungkinkan fungsi otaknya akan normal.

Snell, S Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. alih bahasa dr.Jan Tambayong. 1997. EGC. Ellis, Harold. Applied anatomy for students and junior doctors. Eleventh edition. Blackwell Publishing. 2006. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2004. p: 819-821. Saharuddin, Lukman Bin. 2010. Laporan Kasus Trauma Capitis Sedang Tertutup GCS 12, Fraktur Linear Os Temporal Dekstra , Fraktur Linear Os Frontal Dekstra , Fraktur Linear Os Sphenoid Dekstra,ICH Lobus Temporal Sinistra,Edema Serebri. Palembang. Japardi, Iskandar. 2009. Trauma Kapitis. Bhuana Ilmu Popular. Jakarta. Qauliyah A. Epidural hematoma. [cited 2012 November 28]. Available from http://www.astaqauliyah.com/2007/02/26/referat-epidural-hematoma/. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Available from http://www.kalbe.co.id/files/cdk Seth J. Karp, MD. James P. G. Morris, MD. David I. Soybel, BLUEPRINTS SURGERY. Third Edition. Blackwell Publishing.2004 Feliciano, David, Kenneth Mattox, Ernest Moore. Trauma. 5th Ed. McGraw-Hill. 2004. Sylvia, A Price dan Wilson M Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. EGC. Jakarta. 2006. p: 1167-1174. American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United States of America, 2004. p: 167-185. Heegaard, William dan Michelle Biros, Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655678. Price DD. Epidural hematoma. [cited 2012 November 28]. Available from http://www.medicine.medspace.com/article/824029.