BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Nama : Ny.T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 77 tahun
Alamat : Blitar
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 28 Desember 2017
Nomor register : 1779xx

3.2 Anamnesis
Keluhan utama: Penurunan Kesadaran
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran mendadak sejak jam03.00,
sebelumnya pasien mengeluhnya mengeluhkan nyeri kepala(+) muntah(+)1 kali, kejang(-),
merot(-)pelo(-) demam(-) sesak(-)
Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, pasien memiliki riwayat Hipertensi yang tidak pernah diobati secara rutin.
Riwayat pengobatan: pasien belum minum obat.
Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien.
Riwayat pekerjaan: pasien saat ini tidak bekerja.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : GCS 2x4, lemah
Antropometri :
 Berat badan : 50 Kg
 Tinggi badan : 160 cm
 BMI : 19,53 (normal)

TD :170/90 N :90x/m RR :20x/m tax :36,5

Kepala/leher : pupil bulat isokor ( 3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
pembesaran kelenjar limfe (–), trakea di tengah, kaku kuduk (–)
Dada : simetris, retraksi (–), deformitas (–)
Cor (jantung) : ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V midclavicular line sinistra
S1S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)
Pulmo : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (–)
suara nafas vesicular pada semua lapang paru; ronkhi (–), wheezing (–)
Perut : distended (–), bising usus (+) normal, meteorismus (–)
shifting dullness (–),nyeri tekan (–)
hepar = tidak teraba
lien = tidak teraba
Ekstremitas : hangat, basah, merah, edema (–) CRT <2 detik

Motorik : kesan Lateralisasi D

R.Patologis :
Babinski -/+
Chaddock -/+
Gordon -/+
Schaffer -/+
Hoffman -/+
Tromner -/+

R.fisiologis :
B +2/+2
T +2/+2
K +2/+2
A +2/+2

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (28 Desember 2017)
• Darah lengkap : WBC 16.000/ HGB 14,5/ PLT 309.000
• Ureum/Creatinine : 35/1,3
• SGOT/SGPT : 39/29
• Na/K/Cl : 5,01/134/98
Pemeriksaan EKG ( 28 Desember 2017)
• Sinus Rhytm HR 89bpm

Pemeriksaan Thorax AP (28 Desember 2017)

Pemeriksaan CT Scan (28 Desember 2017)

3.5 Diagnosa Kerja
Diagnosa kerja : DOC dt CVA Bleeding (Siriraj Score +3,5)

3.6 Rencana
- Diagnostik:
o
- Terapi:
o O2 NRBM 8-10 lpm
o Akses intravena  IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/hari
o Inj. Metoclopramide 3x10 mg
o Inj. Omeprazole 1x 40 mg
o P.o Neurodex 2x1
o P.o As. Folat 2x1
o Pasang Kateter Urine
o MRS Stroke Centre

- Monitoring:
o Observasi ketat di ruang Stroke Centre
o Vital signs (tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu, Sp02, Kesadaran)

3.7 Komunikasi Informasi Edukasi

- KIE kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien, pemeriksaan yang
dilakukan, tatalaksana, dan prognosis penyakit.
- KIE kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit pasien merupakan suatu
kegawatdaruratan yang bisa mengalami perburukan penyakit.

3.8 Prognosis
Dubia ad malam
 BAB 4
PEMBAHASAN

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi. Stroke
dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau
perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang
menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi.
Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran
darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan
hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak
tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan
subrakhnoid. Faktor resiko stroke meliputi resiko yang tidak dapat diubah seperti umur,
suku, jenis kelamin, dan genetic. Faktor resiko yang dapat diubah yang memiliki kaitan
erat dengan kejadian stroke berulang diantaranya hipertensi, diabetes mellitus, kelainan
jantung, kebiasaan merokok, aktifitas fisik/olahraga, kepatuhan kontrol, obesitas, minum
alkohol, diet.
Pada stroke perdarahan intraserebral berlaku secara mendadak, ditandai dengan nyeri
kepala yang berat sewaktu melakukan pekerjaan. Gejala klinis stroke perdarahan
intraserebral meliputi kelemahan atau kelumpuhan setengah badan (hemiparese), kesemutan
(hemihiperestesi), hilang sensasi setengah badan, pelo (parese n VII dan N XII), afasia,
masalah penglihatan, kejang, dan gambaran peningkatan tekanan intrakranial (nyeri kepala,
penurunan kesadaran, muntah, papil edema). Diagnosis biasanya jelas dari CT scan.
Pembahasan di atas sesuai dengan anamnesa yang didapatkan dari pasien ini.
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran mendadak sebelumnya pasien
mengeluhnya mengeluhkan nyeri kepala, dan sempat muntah sebanyak 1 kali. Riwayat
penyakit dahulu, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini, namun
pasien memang memilliki hipertensi yang tidak terkontrol. Dalam keluarga pasien tidak ada
yang menderita sakit seperti pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemah dengan GCS 2x4,
TD 170/90 mmHg ; Nadi 90x/menit (regular, kuat) ; RR 20x/menit (adekuat) ; Tax 36,5oC.
Ekstremitas akral hangat basah merah. Pada pemeriksaan motorik, kesan lateralisasi bagian
dextra. Pada pemeriksaan neurologi, didapatkan reflek patologis positif pada bagian tubuh
dextra. Pada pemeriksaan penunjang, CT scan didapatkan gambaran hiperdens yang
menunjukkan perdarahan intrakranial. Siriraj skor pada pasien adalah +3,5 , menunjukkan
bahwa pasien masuk pada kriteria stroke perdarahan.
Rencana terapi meliputi O2 NRBM 8-10 lpm, akses intravena IVFD NaCl 0.9 % 500
cc/hari, inj. Metoclopramide 3x10 mg, inj. Omeprazole 1x 20 mg, PO Neurodex 2x1, PO Asam
Folat 2x1. Pasien MRS di Stroke Center. Dilakukan observasi ketat pada pasien di ruang
Stroke Center, monitor vital sign, dan GCS.
 BAB 5
KESIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus wanita usia 77 tahun dengan stroke perdarahan
intrakranial. Penanganan yang cepat dan akurat dapat meningkatkan prognosis pasien.
Penanganan meliputi rencana diagnostik foto thorax AP, pemeriksaan darah, dan CT scan
kepala. Rencana terapi meliputi O2 NRBM 8-10 lpm, akses intravena IVFD NaCl 0.9 % 500
cc/hari, inj. Metoclopramide 3x10 mg, inj. Omeprazole 1x 20 mg, PO Neurodex 2x1, PO Asam
Folat 2x1. Pasien MRS di Stroke Center. Dilakukan observasi ketat pada pasien di ruang
Stroke Center, monitor vital sign, dan GCS.
 DAFTAR PUSTAKA

Carl, Steven. 2014. ACLS Suspected Stroke Algorithm. ACLS Training Center (Online)
(https://www.acls.net/acls-suspected-stroke-algorithm.htm) diakses tanggal 7
Desember 2017)
Fenny Yudiarto et al. 2014. Indonesia Stroke Registry (S12.003), April 8 (82): 10
(Online),(http://www.neurology.org/content/82/10_Supplement/S12.003/, diakses
tanggal 29 Desember 2017)
Goetz Christopher G. 2007.Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical
Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders.
Jauch EC et al. 2013. AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute
Ischemic Stroke. (Online) (http://stroke.ahajournals.org/content/ 44/3/870.full).
2013;44:870-947.
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2011. Guideline Stroke. Jakarta : PERDOSSI.
Morgenstern LB et al. 2010. Guidelines for The Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. 2010;41:2108-2129.
Munir, Badrul. 2015. Stroke Perdarahan Intraserebral : Neurologi Dasar. Jakarta. Sagungseto
Price, Sylvia A.2007.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta.
EGC
Ropper AH, Brown RH. 2005. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor’s Priciples of
Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke-Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-
Juni 2011.