+

Morning
Report
03 Oktober
2016
Akbar Fitrahadi
Nathalia Chrisanty
Hanani Octaviani
Pembimbing

dr. Catur A., Sp.S

+
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur

: 69 tahun

Alamat

: Malang

Status

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

No.register

: 11243xxx

+ Keluhan Utama: Nyeri punggung kiri

Pasien mengeluhkan nyeri punggung sejak 1 bulan terakhir.
Nyeri dirasakan seperti disetrum dan terasa panas, hilang
timbul. Rasa menjalar hingga ke kaki kanan. keluhan muncul
saat pasien sedang bekerja mengangkat beban yang berat.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat + 2 hari terakhir bila
sedang bekerja dan berdiri terlalu lama. Rasa nyeri mereda
dengan istirahat. Rasa tebal (+) di tangan dan kaki kanan.
Riwayat trauma (-), lemah badan (-), pelo (-), merot (-),
demam (-), batuk lama (-), riwayat nyeri punggung sebelumnya
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Stroke (-), Kolesterol (+), Hep
B (+) 30 tahun yang lalu

+ Riwayat keluarga:

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami seperti ini.

Riwayat pengobatan:

Pasien mendapatkan 2 jenis obat dari dokter umum namun

lupa nama obatnya. Keluhan tidak membaik setelah minum
obat

Riwayat kebiasaan

Rokok (+) 6-10 batang per hari. Bekerja sebagai kuli

bangunan selama 8 jam sehari

Riwayat Sosial :

Pasien merupakan seorang kuli bangunan bagian

mengangkat bahan bangunan

+
Pemeriksaan fisik
Status Interna
KU : tampak sakit sedang

Vas : 3/10

Kesan gizi : baik

TD : 160/90mmHg N: 92x/menit RR:20x/menit Tax: 36,6C
Kepala: Conjunctiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :

C/ S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)

P/ Simetris,

Abdomen

vv
vv
vv

Rh - ---

: Flat, soefl, BU (+) N

Extremitas : CRT < 2, akral hangat, edema -/-

Wh - ---

STATUS NEUROLOGIS

GCS 456,

Fungsi Luhur :

1.

Kelancaran :dbn

2.

Pemahaman : dbn

3.

Pengulangan : dbn

. Meningeal
. Nervus

sign : kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I-IV (-/-/-/-)

Cranialis

N. I tidak terdapat keluhan gangguan penciuman

N.II tde
N.III, IV. VI RC +/+, PBI 3mm/3mm, gerak bola mata dbn
N.V R. Masseter (+), R kornea (+), sensorik dbn
N.VII simetris, hiperacusis (-), bell sign (-)
N.VIII tes bisik N, tes garputala tde, Roomberg test (-)
N.IX, X vernet Rideau phenomenon simetris, disfonia (-)
N. XI dbn
N. XII lidah simetris, dysarthria lingual (-)

Cont...
+

Motorik Tonus N/N

N/N
Power 5/5
5/5
RF :
BPR
+2/+2
TPR
+2/+2
KPR
+2/+2
APR
+2/+2
RP:
Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/ Chaddock -/Oppenheim -/- Gordon -/

Gonda -/Schuffer -/Sensoris : Hipestesia ekstremitas superior dekstra

ANS : dbn

+
Cont...

Tes Provokasi :

Laseque +/- 45
Bragard +/Sikard +/Patrick -/Contra Patrick -/-

Diagnosis Klinis

low back pain

Hipestesia superior extremity dextra

Laseque + 45 D

Bragard + D

Diagnosis Topis

Diagnosis Etiologis

Saraf spinalis lumbal

HNP Lumbalis

Diagnosis Banding

Lumbar muscular strain/sprain

Canal Spinal Stenosis

Spondylosis

+ Planning diagnosis :

Foto x ray lumbosacral

MRI lumbosacral dengan kontras (jika perlu)

Planning terapi :
Non-Farmakologi :

Bedrest 2-4 hari

Mengurangi angkat beban yang terlalu berat

Farmakoterapi :

PO PDA (Paracetamol 500 mg,Diazepam 1 mg, Amitriptilin 10

mg) 2x1 caps

PO Vit B complex 1x1 tab

P.Mo: Keluhan subjektif, Vas, tes provokasi, efek samping
obat

Terima Kasih