Kuesioner

Nama :_______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Usia : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Pendidikan : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________

1. Darimana Anda mendapat informasi tentang tuberkulosis?

a. Koran dan majalah f. Puskesmas, RS/ petugas kesehatan
b. Radio g. Keluarga, teman atau tetangga
c. TV h. Pemuka agama
d. Baliho i. Guru
e. Poster, selebaran dan sejenisnya j. Lain-lain

2. Apakah tuberkulosis itu?

(*): beri tanda centang (V) salah satu

Tuberkulosis Benar* Salah*

Penyakit menular
Disebabkan kuman Mycobacterium
tuberkulosis
Paling sering menyerang paru-paru
Dapat juga menyerang selaput otak, mata,
hati, usus, kelenjar getah bening, tulang,
kulit dll
Sering disingkat dengan sebutan TB
3. Apa gejala utama penderita TB?
a. Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih
b. Batuk berdahak selama kurang dari 2 minggu

4. Apa gejala tambahan penderita TB?

(*): beri tanda centang (V) salah satu

Gejala Tuberkulosis Benar* Salah*

Demam dan meriang

Batuk darah/ dahak campur darah
Nyeri dada dan sesak nafas
Nafsu makan menurun, badan lemas
Berat badan menurun
Berkeringat di malam hari, meskipun
tanpa melakukan kegiatan
Mencret

5. Bagaimana kuman TB ditularkan?

(*): beri tanda centang (V) salah satu

Cara Penularan Benar* Salah*

Melalui udara secara langsung

Percikan air ludah/ dahak saat batuk
Percikan air ludah/ dahak saat bersin
Percikan air ludah/ dahak saat bicara
Bersalaman
5. Bagaimana cara pencegahan penyakit TB?
(*): beri tanda centang (V) salah satu

Cara Pencegahan Benar* Salah*

Menutup mulut saat batuk atau bersin dengan

saputangan, tissue, masker dan lengan tangan
Tidak meludah sembarang tempat
Imunisasi BCG pada bayi
Makan yang bergizi seimbang
Jaga lingkungan rumah selalu bersih, tidak
lembap
Upayakan ventilasi baik, sinar matahari
masuk ke dalam rumah
Olahraga secara teratur
Menghindari bersalaman

6. Menurut Anda, siapa saja yang dapat tertular TB?

a. Siapapun bisa tertular
b. Tidak ada

7. Apa yang Anda lakukan bila Anda mengeluh batuk berdahak selama 2
minggu atau lebih?
a. Memeriksakan diri ke puskesmas
b. Beli obat batuk ke apotik atau toko obat / klinik

8. Apa pemeriksaan yang dilakukan di puskesmas untuk memastikan TB?

a. Tidak perlu pemeriksaan, langsung diberi obat
b. Pemeriksaan dahak saat datang, saat bangun tidur dan saat di puskesmas
9. Bagaimana cara penderita TB dapat disembuhkan?
a. Bisa sembuh sendiri tanpa minum obat
b. Dengan berobat teratur dan tuntas dari puskesmas

10. Berapa lama obat TB harus diminum?

a. Selama ada gejala saja
b. Harus tuntas minimal 6 bulan

11. Berapa perkiraan biaya pengobatan TB?

c. Gratis
d. Mahal

12. Bagaimana respon Anda bila dinyatakan menderita TB?

(*): beri tanda centang (V) salah satu

Respon Ya* Tidak*

Takut
Kaget
Malu
Sedih atau putus asa

13. Bagaimana perasaan Anda terhadap penderita TB?

a. Kasihan, ingin menolong
b. Menghindar, takut tertular
14. Apa yang anda lakukan terhadap penderita TB selama ini?
a. Menghindar, mengucilkan
b. Mendukung dan menolong