ACUTE LIMB ISCHEMIA

Disusun Oleh:

Febrina Akrima 1410312024

Fitria Syafrina 1410311115
Fuka Priesley 1410311116
Gladys Olivia 1410312022

Preseptor:

dr. Rita Hamdani, Sp.JP

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan 3
Bab 2. Tinjauan Pustaka 5
Definisi 5
Epidemiologi 5
Patofisiologi 5
Gejala Klinis 9
Pemeriksaan Penunjang 10
Diagnosis 11
Tatalaksana 13
Prognosis 14
Bab 3. Penutup 15
Daftar Pustaka 16

2
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Peripheral artery disease (PAD) merupakan sekumpulan kelainan pembuluh
darah yang penyebab utamanya adalah proses arterosklerosis dan tromboemboli yang
mengubah stuktur normal aorta, cabang-cabang arteri visera, dan arteri-arteri di
tungkai bawah. Peripheral artery disease adalah sebutan lain untuk penyakit stenosis,
oklusi, dan aneurisma dari aorta dan cabang-cabang arterinya, kecuali arteri koroner.
Salah satu kelainan yang termasuk dalam PAD adalah acute limb ischemia (ALI).1
Acute limb ischemia adalah terjadinya penurunan mendadak perfusi tungkai yang
biasa melibatkan trombus dan emboli. Acute limb ischemia merupakan salah satu
bagian dari peripheral artery disease yang bisa disembuhkan namun bisa juga
menjadi permasalahan yang menyulitkan. Pengenalan akan oklusi arteri yang cepat
dan tepat bila menemukan pesien dengan keluhan kaki yang iskemik, dingin, dan
nyeri merupakan kunci keberhasilan pengobatan.2
Insidens iskemia tungkai akut sekitar 1,5 kasus per 10.000 orang per tahun.
Gambaran klinis iskemia tungkai dikatakan akut bila terjadi dalam 2 minggu. Gejala
berkembang dalam hitungan jam sampai hari dan bervariasi dari episode klaudikasio
intermiten hingga rasa nyeri di telapak kaki atau tungkai ketika pasien sedang
beristirahat, parestesia, kelemahan otot, dan kelumpuhan pada ekstremitas yang
terkena. Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi tidak adanya pulsasi di daerah
distal dari oklusi,kulit teraba dingin dan pucat atau berbintik-bintik, penurunan
sensasi saraf, dan penurunan kekuatan otot. Tanda-tanda ini biasa disingkat sebagai 6
P: Paresthesia, Pain, Pallor, Pulselessness, Poikilothermia, dan Paralysis. 3
Penanganan ALI merupakan 10-16% dari kasus pembuluh darah yang ditangani
dokter spesialis jantung dan pembuluh darah. Tingkat amputasi dan kematian pada
pada pasien dengan kasus ini dulunya merupakan golongan tinggi, namun dengan
adanya kemahiran dalam penanganan dengan antikoagulan dan terapi operasi, angka
tersebut telah menurun seiring waktu.4 Oleh karena hal itu, penting bagi dokter

3
layanan primer untuk mengetahui cara diagnosa dan penanganan awal pada pasien
dengan kasus ALI.
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk untuk mempelajari dan mengetahui
manifestasi klinis, diagnosis, dan tatalaksana awal acute limb ischemia.
1.3 Manfaat
Refrat ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang
penatalaksanaan awal acute limb ischemia.
1.4 Metode
Penulisan refrat ini dengan menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan
merujuk kepada berbagai literatur.

4
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Acute limb ischemic (ALI) merupakan penurunan cepat atau tiba-tiba perfusi
ekstremitas yang mengancam kelangsungan hidup tungkai. Acute limb ischemia
merupakan salah satu klasifikasi dari peripheral artery disease (PAD). Penyakit arteri
perifer ini ditandai dengan adanya penyempitan, obstruksi lumen atau putusnya
pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah menuju organ yang berada dibagian
distal pembuluh darah akan berkurang atau berhenti sehingga terjadinya iskemi.2,3

2.2 Epidemologi
Angka kejadian ALI berkisar 9-16 kasus per 100.000 penduduk tiap
tahunnya untuk tungkai bawah. Angka tersebut berkisar 1-3 kasus per 100.000
penduduk untuk tungkai atas. Acute limb ischemia mengisi 10-16% kasus penyakit
jantung dan pembuluh darah. 4

2.3 Patofisiologi
Akut Limb Iskemia disebabkan karena penurunan mendadak aliran darah ke
arteri tungkai akibat proses trombosis dan emboli. Trombosis in situ seringkali
menyebabkan gangguan pada arteri femoral dan popliteal. Kebanyakan emboli
menyebabkan sumbatan di area percabangan arteri, bifurkasio aorta, iliaka, femoral,
atau popliteal di area kaki, dan bifurkasio brachial pada lengan.5

5
 Gambar 1. Mekanisme terjadinya sumbatan vaskular ekstremitas bawah
Penghentian aliran arteri ke ekstremitas secara mendadak memicu kompleks
proses patofisiologis. Jaringan yang mengalami malperfusi akan mengalami
perubahan metabolisme, dari metabolism aerob menjadi metabolism anaerob.
Iskemia yang progresif menyebabkan disfungsi dan kematian sel. Hipoksia otot akan
menurunkan simpanan adenosine triphosphate (ATP) intraseluler, dan menyebabkan
disfungsi sodium/potassium-ATPase dan kanal calcium/sodium sehigga menyebabkan
kebocoran kalsium intrasel ke dalam miosit. Level kalsium bebas intraseluler akan
meningkat dan berinteraksi dengan actin, myosin, dan protease, menyebabkan
nekrosis pada serabut otot. Bersamaan dengan kerusakan pada integritas
mikrovaskular dan membran sel, potassium, fosfat, kreatinin-kinase dan myoglobin
intrasel akan keluar dari sel ke sirkulasi sistemik.6
Kerusakan otot yang irreversibel akan dimulai sejak 3 jam setelah terjadi
iskemia dan kerusakan ini akan total setelah mencapai 6 jam. Selain injuri miosit,
injuri pada otot skeletal akan diikuti dengan kerusakan mikrovaskular yang progresif.
Semakin parah kerusakan seluler yang terjadi, makin besar perubahan yang dialami

6
mikrovaskular. Pada kondisi nekrosis otot, aliran mikrovaskular berhenti dalam
waktu beberapa jam.6
Kondisi iskemik akan memicu suatu kondisi injuri reperfusi suatu proses yang
dipicu oleh pengembalian perfusi dan dimediasi oleh kompleks kaskade sitokin,
reactive oxygen species (ROS), dan neutrofil.6Neutrofil yang teraktivasi merupakan
agen utama yang berperan menyebabkan kerusakan local maupun sistemik yang
disebabkan proses reperfusi. Leukosit juga memegang peran yang sama pentingnya
dalam menyebabkan injuri reperfusi. Neutrofil teraktivasi akan terakumulasi di dalam
otot yang mengalami reperfusi dan memproduksi metabolit oksigen reaktif,
melepaskan enzim sitotoksik, dan mengoklusi jalur mikrosirkulasi. Menurunkan
jumlah leukosit telah diketahui mampu mereduksi injuri iskemia-reperfusi.7,8
Iskemia dan reperfusi otot skelet akan menstimulus sejumlah kaskade
inflamasi tambahan yang melibatkan aktivasi komplemen, meningkatkan ekspresi
molekul adhesi, pelepasan sitokin, sintesa eicosanoid, pembentukan radikal bebas,
perubahan sitoskeletal, deplesi adenine nucleotide, perubahan metabolisme kalsium
dan fosfolipid, aktivasi leukosit, dan disfungsi endotel. Interleukin (IL)-1β dan tumor
necrosis factor (TNF) – α dapat segera dideteksi setelah reperfusi dan memicu
molekul adhesi pada permukaan sel endotel, emningkatkan kebocoran kapiler, dan
menstimulasi produksi IL-6 dan IL-8, yang mana lebih lanjut meningkatkan
permeabilitas endotel, menghancurkan integritas endotel, dan mengaktivkan
leukosit.9
Efek klinis dari respon seluler terhadap reperfusi berupa pembengkakan
jaringan, suatu kondisi kerusakan yang hebat pada ruang tertutup di lengan bawah,
paha, dan betis. Peningkatan tekanan kompartemen didalam batas fascia
menyebabkan compartment syndrome. Pelepasan mioglobin dapat menyebabkan
kerusakan ginjal. Peningkatan permeabilitas endotel dapat menyebabkan acute lung
injury. Sehingga, edema paru noncardiac dapat terjadi setelah proses reperfusi pada
ekstremitas bawah, suatu proses yang dapat dicegah dengan deplesi granulosit.9\

7
2.5 Gejala Klinis
Gejala klinis yang timbul biasanya mendadak dan hebat, onset muncul dalam
beberapa jam dan dapat berkembang hingga beberapa hari akibat oklusi embolus,
klaudikasio intermiten baru atau yang mengalami perburukan. Onset cepat dari Acute
Limb Ischmic merupakan akibat penghentian suplai darah dan nutrisi yang tiba-tiba
ke jaringan tubuh, berbeda dengan chronic limb ischemic yang masih memungkinkan
kompensasi untuk membentuk perdarahan kolateral.10
Tampilan klinis yang muncul pada pasien ALI diingat dengan 6 P yaitu :
1. Pain (nyeri)
Riwayat nyeri harus ditanyakan mengenai durasi, lokasi, intensitas dan onset
serta perubahannya dari waktu ke waktu, termasuk riwayat klaudikasio
intermiten. Oklusi embolus biasanya menimbulkan nyeri yang mendadak dan
dengan intensitas yang hebat, dengan onset dalam beberapa jam. Namun apabila
sudah mengalami neuropati bisa saja nyeri sudah tidak dirasakan lagi.11
2. Pallor(pucat)
Pada saat terjadi sumbatan hebat mengakibatkan penurunan perfusi darah
sehingga kulit akan tampak bewarna putih “marble”. Beberapa jam kemudian
akan tampak perubahan warna menjadi biru muda atau ungu akibat
deoksigenasi.11
3. Poikilothermia (suhu berbeda-beda)
Poikilothermia penting untuk dicatat untuk mengevaluasi progresifitas iskemik.
Suhu permukaan akan berkurang pada keadaan penurunan perfusi. Perbedaan
suhu paling baik diraba pada bagian dorsum jari, dan dibandingkan dengan
ekstremitas kontralateral atau bagian proksimal ipsilateral.11,12
4. Pulselessness (hilangnya denyut)
Denyut sangat berguna untuk menentukan lokasi oklusi, misalnya jika teraba
denyut di daerah femoral tetapi tidak teraba di daerah popliteal, hal ini
mengindikasikan adanya oklusi pada arteri femoralis superfisial. Jika denyut tidak
teraba, pemeriksaan dengan Doppler harus dilakukan untuk menentukan apakah
denyut tidak ada atau dibawah ambang denyut perabaan.11

8
5. Paresthesia(kesemutan)
Sensasi rasa terbakar, mati rasa, gatal-gatal dan ditusuk pada bagian ekstremitas
yang mengalami iskemia.
6. Paralysis (kelumpuhan)
Kemampuan sensorik seperti taktil, propriosepsi dan persepsi getaran penting
untuk diperiksa. Kurangnya respon sensoris menunjukkan keadaan iskemia
ireversibel, dan pasien mungkin paling baik diobati dengan amputasi.11,12

2.6 Pemeriksaan Penunjang

2.6.1 ABI ( Ankle Brachial Index)
Tes ini merupakan tes non-invasif yang dilakukan pada pasien yang dicurigai
atau pasien yang berisiko tinggi mengalami penyakit arteri perifer.1 Pengukuran ABI
dapat dilakukan dengan pembagian antara tekanan sistolik tertinggi pergelangan kaki
dan tekanan sistolik tertinggi brakial.2 Nilai normal ABI 1-1,4 dan borderline 0,91-
0,99. Pada nilai ABI <0,90 dapat diartikan bahwa telah terjadi penurunan perfusi ke
ekstremitas, sedangkan pada nilai >1,4 sering ditemukan pada pasien DM dan gagal
ginjal.12,13
Apabila hasil pemeriksaan ABI didapatkan normal namun dicurigai atau
memilik faktor risiko ALI, pemeriksaan dapat diulangi setelah aktivitas. Pasien
diminta untuk melakukan treadmill test dengan kecepatan 3,2km/jam dan kecuraman
10-20% sampai pasien merasakan klaudikasio lalu diulang pemeriksaan ABI.13

2.6.2 Duplex Ultrasound (DUS)

DUS berfungsi untuk mendiagnosis lokasi dan derajat stenosis dari penyakit
arteri perifer serta dapat memberikan informasi hemodinamik untuk mem follow-up
pasien setelah angioplasty ataupun sebagai monitor bypass graft. Apabila
pemeriksaan ini dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti DSA (digital
subtraction angiography), CTA (computed tomography angiography) atau MRA
(magnetic resonance angiography), DUS tidak dapat menghasilkan gambaran arteri
secara menyeluruh.12

9
2.6.4 Angiogram
Pemeriksaan angiogram biasanya digunakan untuk mengetahui lokasi oklusi
ataupun melihat cabang arteri. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara oklusi
emboli dan trombosis in situ. Hasil pemeriksaan dapat sebagai rencana awal
operasi.12

2.6.5 DSA ( Digital subtraction angiography)

Pemeriksaan DSA pernah menjadi gold standard untuk mendiagnosis ALI,
akan tetapi saat ini DSA tidak digunakan lagi sebagai alat diagnostik karena
merupakan tindakan invasif dan risiko komplikasi yang ditimbulkan.12

2.6.6 CTA dan MRA

CTA dan MRA memiliki sensitifitas dan spesifitas lebih tinggi dibandingkan
DUS dan DSA. CTA memiliki manfaat untuk menggambarkan kalsifikasi, stent, dan
bypass pada arteri tersebut. Akan tetapi, CTA, MRA dan DSA tidak dapat
memberikan gambaran status hemodinamik arteri. 12,13

2.7 Diagnosis
Pasien dapat mengeluhkan 6P yaitu nyeri hebat (pain), kesemutan
(parestesia), nadi tidak teraba (pulse lessness), lumpuh (paralysis), pucat (pallor) dan
rasa dingin (perishing cold).3 Keluhan terjadi pada <50% pasien yaitu klaudikasio
intermintten (rasa nyeri, keram atau kelamahan otot saat aktivitas dan menghilanh
saat istirahat) yang dirasakan di distal dari lokasi oklusi, misalnya dibokong, pinggul
dan otot paha jika oklusi di aortoilika. Keluhan lain seperti pasien merasakan dingin
atau kebas pada kaki atau ibu jari yang sering kali pada malam hari ketika posisi
tungkai horizontal dan meningkat saat tungkai pada posisi menggantung. Keluhan
nyeri dapat menetap pada iskemia berat.7
Pada pemeriksaan fisik menurun atau tidak teraba nadi di distal dari oklusi,
terdengar bruit dan otot tampak atrofi. Pada kasus berat dapat terjadi penebalan kuku,

10
kulit tampak halus mengkilap, menurunnya suhu kulit, bulu kaki rontok, pucat atau
sianosis serta ulkus. Pemeriksaan refleks tungkai dapat menurun karena iskemi
neuropati. Pemeriksaan penungjang yang membantu diagnosis adalah pemeriksaan
laboratorium dengan hasil peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan kadar D-
dimer, hipoalbuminemia, peningkatan GDS, peningkatan kadar AT III, penggunaan
USG dan Doppler.7
Pada diagnosis kerja harus disertakan stadium dari iskemik ekstremitas akut
sebagai panduan penatalaksanaan. Berikut penentuan stadium menurut Rutherford7 :

Tabel 1. Stadium ALI menurut Rutherford.

11
Berikut ini adalah algoritma diagnosis ALI:

Gambar 2. Algoritma diagnosis ALI

Diagnosis Banding14
- Sindroma kompartemen
- Diseksi aorta
- Acute compresive neuropathy
- Syok sistemik

2.8 Tatalaksana
Pengobatan ALI dapat dilakukan dengan terapi endovascular atau open
surgery revascularization. Tujuan pemasangan kateter revaskularisasi endovaskular

12
adalah untuk memperbaiki aliran darah secepatnya menggunakan obat, perlatan
medis atau keduanya. Penggunanaan kateter trombolisis mendapatkan hasil terapi
yang memuaskan pada 75-92% pada pasien ALI yang disebabkan karena oklusi
pembuluh, stent on graft dan thrombus parsial atau total. Penggunaan menggunakan
kateter tidak dapat dilakukan pada nonviable limb, bypass graft dengan curiga infeksi
atau ontra indikasi pemakaian trombolitik, misalnya riwayat perdarahan intravascular,
riwayat operasi besar, perdarahan, tumor vaskular otak, dll.15
Operasi yang dapat dilakukan pada kasus ALI adala tromboembolektomi
menggunakan ballon kateter, bypass surgery dan TOPAS (Thrombolysis or
Peripheral Artery Surgery. Keberhasilan terapi (limb salvage) menggunakan teknik
operasi tidak jauh berbeda dengan kateter trombolitik, tetapi komplikasi pada
trombolisis lebih besar dibandingkan operasi. Pemasangan kateter trombolisis
adalaha pilihan yang paling baik untuk keadaan viable atau marginal limb dengan
ALI tidak lebih dari 2 minggu (ALI derajat I). Operai revaskularisasi ditujukn untuk
keadaan gawat darurat atau gejala oklusi lebi dari 2 minggu.15
Pasien dengan nekrosis atau gangreng yang tidak dapat bejalan ( non
ambulatory) pilihan terapi yang tepat adalah amputasi. Tujuannya terapinya adalah
untuk mengurangi nyeri, pembuangan jaringan nekrosis atau jaringan infeksi dan
pembuatan punting yang sesuai untuk kasus amputasi dengan protesis.Amputasi
diindikasikan untuk keadaan15 :
1. Pasien dengan Rutherford derajat 3 dengan kerusakan limb irevesibel
2. Kegagalan terapi endovaskular trombolisis dan terapi trombektomi
3. Nekrosis jaringan yang tidak dapat diselamatkan.

2.10 Prognosis
Prognosis ALI tergantung pada derajat keparahannya dan waktu yang
dibutuhkan untuk mendapatkan terapi, karena keadaan ini berhubungan dengan
perfusi oksigen ke jaringan yang berkurang, iskemia lalu nekrosis jaringan. Keadaan
infeksi juga dapat memperburuk keadaan karena komplikasi septik yang dapat di
timbulkan

13
 BAB 3
KESIMPULAN
1. Acute limb ischemic (ALI) merupakan penurunan cepat atau tiba-tiba perfusi
ekstremitas yang mengancam kelangsungan hidup tungkai dengan insiden 9-
16 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya untuk tungkai bawah dan 1-3
kasus per 100.000 penduduk untuk tungkai atas.
2. Diagnosis ALI dapat ditegakkan dengan anamnesis 6P yaitu nyeri hebat
(pain), kesemutan (parestesia), nadi tidak teraba (pulse lessness), lumpuh
(paralysis), pucat (pallor) dan rasa dingin (perishing cold),hasil pemeriksaan
fisik menurun atau tidak teraba nadi di distal dari oklusi, terdengar bruit dan
otot tampak atrofi dan pemeriksaan penunjang.
3. Terapi ALI dapat dilakukan dengan revaskularisasi menggunakan kateter
endovascular trombolitik atau operasi pada kasus viable dan amputasi
dilakukan pada kasus non viable.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Heart Association. Management of Patients With Peripheral Artery

Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). 2011.
Wawhington DC.
2. Simon F, Oberhuber A, Floros N. Acute Limb Ischemia—Much More Than
Just a Lack of Oxygen. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 374-385.
3. Heri Gunawan H, Isnanta R, Syafri Z, Hasan R. Iskemia Tungkai Akut.
Indonesian Journal Chest & Critical Care Medicine. Vol.4 No.2 April-Juni
2017.
4. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia. Semin Vasc Surg. 1999
Jun;12(2):148-53.European Heart Journal. 2011. ESC Guidelines on the
diagnosis and treatment of peripheral artery diseases..
5. Callum Ken, Bradbury Andrew. ABC of Arterial and Venous Disease: Acute
Limb Ischaemia. British Medical Journal 2002 ; 320.
6. Nehler Mark R. 2008. Diagnosis and Tratment of Acute Limb Ischemia,
In:Inter Society Consensus for the Management of PAD 2008; 235-239
7. Patel Nilesh, Sacks David, Patel Rajesh I., et al. 2001. SIR Reporting
Standards for the Treatment of Acute Limb Ischemia with Use of
Transluminal Removal of Arterial Thrombus. Journal of Vascular
Interventional Radiology 2001;12:559-570.
8. Creager Mark A., Kaufman John A., Conte Michael S. Acute Limb Ischemia.
The New England Journal of Medicine. 2012:366:23.
9. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Acute limb ischemia.The New
England Journal of Medicine 2012; 366 : 2198 - 206.
10. Acar RD, Sain M, Kirma C. One of the most urgent vascular circumstances :
Acute limb ischemia. Sage Open Medicine 2013; 20 (10).
11. Wenberg PW, Rooke TW. Chapter 109 : Diagnosis and Management of the
Peripheral Arteries and Veins. In : Fuster V, Walsh R, Harrington RA. Hurst
the Heart, 13th ed. New York : McGraw Hill 2011.\

15
12. Creager Mark A., Kaufman John A., Conte Michael S. Acute Limb Ischemia.
The New England Journal of Medicine. 2012:366:23.
13. Patel Nilesh, Sacks David, Patel Rajesh I., et al. 2001. SIR Reporting
Standards for the Treatment of Acute Limb Ischemia with Use of
Transluminal Removal of Arterial Thrombus. Journal of Vascular
Interventional Radiology 2001;12:559-570.
14. Gunawan H, Isnanta R, Syafri Z, Hasan Rafli. A case report Iskemia tungkai
akut. Indonesian journal chest and critical care medicine. 2017; 2(4): p. 1-9
15. Njoto EN. Acute Limb Ischaemia : Case Report. Cermin Dunia Kedokteran.
2013 ; vol 4 no 12 : p913-6

16