PARAPLEGIA

A. Pengertian
Lesi total transversal medula spinalis segmen thorako lumbal adalah lesi
yang mengenai seluruh medula spinalis pada segmen thorakolumbal yang
bermanifestasi dengan kelumpuhan anggota gerak bawah1.
Paraplegia merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan
oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis. (Sudoyo, dkk.
2006: 842).
Paraplegia adalah kondisi di mana bagian bawah tubuh (ekstermitas
bawah) mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi
transversal pada medulla spinalis.
Paraplegia merupakan kehilangan gerak dan sensasi pada ekstermitas
bawah dan semua atau sebagian badan sebagai akibat cedera pada torakal atau
medulla. Spinalis lumbal atau radiks sakral. (Smeilzer, Suzanne C, dkk. 2001:
2230).
B. Etiologi
Penyebab lesi total transversal medula spinalis meliputi 3:
1. Cedera Medula Spinalis Akibat Kecelakaan
2. Kista / Tumor: siringomielia, Meningioma, Schwannoma, Glioma, Sarkoma
dan tumor metastase
3. Infeksi : spondilitis tuberkulosa, meningitis atau herpes zoster
4. Kelainan tulang vertebra: Kolaps tulang belakang yang terjadi karena
pengeroposan tulang akibat kanker, osteoporosis atau cedera yang hebat,
Artritis degeneratif (osteoartritis) yang menyebabkan terbentuknya
penonjolan tulang yang tidak beraturan (taji tulang) yang menekan akar saraf,
Stenosis spinalis (penyempitan rongga di sekitar korda spinalis), sering
terjadi pada usia lanjut.
5. Hematoma Spinalis.
C. Epidemiologi
Pada praktek klinis, lesi total transversal medula spinalis jarang terjadi,
kecuali faktor penyebabnya berupa trauma berat, misalnya peluru dan atau
fraktur tulang belakang yang total1. Data epidemiologik dari berbagai negara
menyebutkan bahwa angka kejadian cedera medula spinalis sekitar 11,5-53,4
kasus per 100.000 penduduk per tahun.

D. Patofisiologi dan Gejala Klinis

Akibat lesi di medula spnalis dapat terjadi manifestasi:
a. Gangguan fungsi motorik
Gangguan motorik di bawah lesi: dapat terjadi kelumpuhan UMN karena
jaras kortikospinal lateral segmen thorakal terputus.Gerakan refleks
tertentu yang tidak dikendalikan oleh otak akan tetap utuh atau bahkan
meningkat.
Contohnya, refleks lutut tetap ada dan bahkan meningkat. Meningkatnya
refleks ini menyebabkan kejang tungkai. Refleks yang tetap
dipertahankan menyebabkan otot yang terkena menjadi memendek,
sehingga terjadi kelumpuhan jenis spastik. Otot yang spastik teraba
kencang dan keras dan sering mengalami kedutan1,3.
b. Gangguan fungsi sensorik : karena lesi total juga merusak kornu posterior
medula spinalis maka akan terjadi penurunan atau hilang fungsi
sensibilitas dibawah lesi. Sehingga klien tidak dapat merasakan adanya
rangsang taktil, rangsang nyeri, rangsang thermal, rangsang discrim dan
rangsang lokalis.
c. Gangguan fungsi autonom: karena terputusnya jaras ascenden
spinothalamicus maka klien akan terjadi kehilangan perasaan akan
kencing dan alvi.
 E. Pemeriksaan
1. Laboratorium:
a. Hematology:
Hemoglobin dapat menurun karena destruksi sumsum tulang
vertebra atau perdarahan.Peningkatan Leukosit menandakan
selain adanya infeksi juga stress fisik ataupun terjadi kematian
jaringan
b.Kimia klinik:
PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum
pemberian terapi antikoagulan. Dapat terjadi gangguan elektrolit
karena terjadi gangguan dalam fungsi perkemihan, dan fungsi
gastrointerstinal.
2. Radiodiagnostik:
1. CT Scan: untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan
infark
2. MRI : menunjukkan daerah yang mengalami fraktur, infark,
hemoragik.
3. Rontgen: menunjukkan daerah yang mengalami fraktur, dan
kelainan tulang, gambaran infeksi TB paru.
3. Telah terjadi kerusakan jaras ascenden spinotalamikus dimana klien
sudah tidak bisa merasakan sensasi ingin kencing dan BAB.
4. Nyeri yang diraskan dapat dilakukan dengan tehnik masase atau
dengan distraksi.
F. Penatalaksanaan
1. Penatanalaksanaan Medis
a. Obat
 Metyl prednisolon 30 mg/kb BB, 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil
optimal bila pemberian dilakukan <8 jam onset.
  Tambahkan profilaksi stress ukus: Antacid/antagonis H2. Jika pemulihan
sempurna, pengobatan tidak diperlukan
 Berikan Antibiotik, biasanya untuk menyembuhkan. Jika terjadi infeksi.

b. Operasi
Dengan menggunakan teknik Harrison roda stabilization (instrument
Harrison) yaitu menggunakan batang distraksi baja tahan karat untuk mengoreksi dan
stabilisasi deformitas vertebra.
2. Penatanalaksanaan Keperawatan
a) Memberikan alat bantu
b) Pemanasan
Dengan air hangat atau sinar
c) Latihan
Disebut dengan Range of Motion (ROM) untuk mengetahui luas gerak sendi.
d) Refleksi Ganda
Penekukan maksimal pada jari kaki keempat.
e) Refleksi Bing
Memberikan rangsangan tusuk pada kulit yang menutupi metatarsal kelima.
G. Asuhan Keperawatan
1.Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b.Keluhan utama
Biasanya didapatkan laporan kelemahan dan kelumpuhan ekstrimitas, inkontinensia
defekasi dan berkemih
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya terjadi riwayat trauma, pengkajian yang didapat meliputi hilanya
sensibilitas, paralisis, ieus paralitik, retensi urine, hilangnya refleks defikasi
d.Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat infeksi, tumor, cedera tulang belakang, DM, jantung, anemia, obat
antikoagulan, alkohol.
e. Riwayat penyakit keluarga.
Mengkaji adanya generasi dahulu yang menderita hipertensi atau DM.
f. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Aktifitas /Istirahat
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi.
Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf)
2) Sirkulasi
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat
2) Eliminasi
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna
seperti kopi tanah /hematemesis.
4) Integritas Ego
Takut, cemas, gelisah, menarik diri
5) Makanan /cairan
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
6) Higiene
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
7) Neurosensori
Kesadaran: GCS
Fungsi motorik: Kelumpuhan, kelemahan
Fungsi sensorik: Kehilangan sensasi / sensibilitas.
Refleks fisiologis: Kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam.
Kehilangan tonus otot /vasomotor,
 Refleks patologis: munculnya refleks patologis,
Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena
pengaruh trauma spinal.
8) Nyeri /kenyamanan
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
9) Pernapasan
Pernapasan dangkal, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis.
10) Keamanan
Suhu yang berfluktasi, jatuh.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuron fungsi
motorik dan sesorik.
2. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan
immobilitas, penurunan sensorik.
3. Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara
spontan, terputusnya jaras spinothalamikus.
4. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan
autonomik, terputusnya jaras spinothalamikus.
5. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan, immobilitas lama, cedera psikis.
6. Gangguan keseimbangan nutrisi berhungan dengan perubahan gaya hidup
7. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka decubitus
8. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

3. Intervensi
1. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuron, fungsi
motorik dan sesorik.
Tujuan:
Memperbaiki mobilitas
Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur,
footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit /kompensasi,
mendemonstrasikan teknik /perilaku yang memungkinkan melakukan kembali
aktifitas.
1. Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam.
2. Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan
kenyamanan pasien.
3. Beri papan penahan pada kaki
4. Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits
5. Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari
6. Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien.
7. Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti splints
Rasional
1. Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam.
2. Mencegah terjadinya dekubitus.
3. Mencegah terjadinya foodrop
9. Mencegah terjadinya kontraktur.
5. Meningkatkan stimulasi dan mencegah kontraktur
10. Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan.
11. Memberikan pancingan yang sesuai.

2. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan

immobilitas, penurunan sensorik.
Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit
Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi
pada lokasi yang tertekan.
1. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit
2. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam
3. Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)
4. Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
5. Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.
6. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2
jam dengan gerakan memutar.
7. Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein
8. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
Rasional
1. Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel.
2. Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.
3.Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas
4. Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan
sirkulasi darah.
5. Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit
6. Meningkatkan sirkulasi darah
7. Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan
8. Mempercepat proses penyembuhan
3.Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara
spontan, terputusnya jaras spinothalamikus.
Tujuan : Peningkatan eliminasi urine
Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu dan
distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang
1. Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
2. Kaji intake dan output cairan
3. Lakukan pemasangan kateter sesuai program.
4. Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari
5. Cek bladder pasien setiap 2 jam
6. Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas
7. Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam
Rasional
1. Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih
2. Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder.
3. Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga
perlu bantuan dalam pengeluaran urine
4. Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya infeksi
5. Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia
6. Mengetahui adanya infeksi
7. Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.

4.Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan

autonomik, terputusnya jaras spinothalamikus.
Tujuan : Memperbaiki fungsi usus
Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk.
1. kaji pola eliminasi bowel
2. Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi
3. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
4. Hindari penggunaan laktasif oral
5. Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
6. Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi
7. Berikan suppositoria sesuai program
8. Berikan diet tinggi serat
Rasional
1. Menentukan adanya perubahan eliminasi
2. Mencegah konstipasi
3. Bising usus menentukan pergerakan perstaltik
4. Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan
5. Meningkatkan pergerakan peritaltik
6. Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria
7. Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi
8. Serat meningkatkan konsistensi feses

5.Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan, immobilitas lama, cedera psikis.

Tujuan : Memberikan rasa nyaman: nyeri
Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman,
mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan
penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu.
1. Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri,
misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1.
2. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres
hangat / dingin sesuai indikasi.
3. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi,
latihan nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren
(dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium)
Rasional
1. Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada / punggung
atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer
2. Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosionlan,
selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan.
3. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
4. Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /. otot atau untuk menghilangkan-
ansietas dan meningkatkan istrirahat
 Tinjauan kasus
Keperawatan medikal bedah

Nama Mahasiswa : Yohanna Datu Banne Lebang

Nim : 10.071

Tanggal Pengkajian : 29 September 2014

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn.”A”
2. Usia / tanggal lahir : 3 Agustus 1987 / 41 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
6. Status perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan :-
8. Diagnosa : Paraplegia et causa spinal cord injury
9. No. RM : 680801
10. Tgl. Masuk RS : 16 September 2014
11. Tanggal pengkajian : 29 September 2014

B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. “J”
2. Usia : 42 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan :
5. Hubungan dengan klien : Teman Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : tidak dapat menggerakkan kedua tungkai bawah
2. Riwayat keluhan utama
Sekitar 3 bulan yang lalu klien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai
bawah akibat terjatuh dari pohon setinggi ± 5 meter. Setelah kejadian itu klien
hanya berobat alternatif, karena kondisi klien yang tidak kunjung ada
perubahan,malahan karena terbaring terus-menerus,akhirnya muncul luka
dekubitus,karena kondisi tersebut XD teman klien memutuskan untuk
membawa klien di rumah sakit Poso dan mendapatkan perawatan disana,
karena kondisinya yang makin hari tidak ada perubahan akhirnya klien di
rujuk ke RSUP. Dr. Wahidin sudirohusodo untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.Namun keluarga masih sempat merawat klien 1 minggu sesudah
di rujuk ke RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo
Pada saat di kaji tanggal 29 september 2014 klien Nampak kurus,klien
lemah, klien tidak dapat mengerakkan kedua kakinya. Klien menggunakan
popok,Nampak adanya decubitus pada bagian belakang dengan luas luka ±5
cm. Terdapat juga luka pada kedua kaki, penis dan skrotum yang
berbau.Kulitnya kering,kulit pada kaki terkelupas,Kuku kaki panjang. Klien
tampak tidak terurus, tidak ada keluarga yang menemani, semua aktivitas
klien di bantu oleh perawat,Terpasang kateter,porsi makan tidak di habiskan,.
Di tempat tidur klien terpasang kasur decubitus.

B. Riwayat kesehatan lalu

 Klien pernah dirawat di Rs sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi
 C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 Generasi

62 41
64

Keterangan gambar :

: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah

: Klien

: Perempuan : Kawin ? : umur tidak diketahui

Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa tidak ada

penyakit keturunan dan tidak ada penyakit menular

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri
a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap
cepat sembuh
 c. Gambaran diri : klien mensyukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai anak dalam keluarga
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat
tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga
cepat sembuh
3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya
bantuan.
4. Pola interaksi :
 Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia
 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien
lainnya

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah
 Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan
pengajian
 Saat sakit : klien berdoa
2. Dukungan keluarga klien
Tidak ada dukungan keluarga karena keluarga klien jauh dari tempat tinggal
klien. Keluarga hanya bias mendoakan kesehatan klien.
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda distress : tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah meringis, berbicara jelas,pucat
4. TB : - 150 cm
BB : - 40 kg
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu :36,5 oC
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
- Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada
sekret, tidak ada epistaksis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan
anterior posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan
dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit
dan bibir kering CRT 2 detik
2. Palpasi : irama jantung teratur, nadi 80 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir kering, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis,
klien mampu menelan dengan baik
3. Gaster : tidak kembung, ada nyeri tekan
4. Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : nyeri tekan (+),Massa (-)
F. Sistem indera
1. Mata : edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya
isokor, fungsi penglihatan baik, klien menggunakna kaca
pergerakan bola mata ke 6 arah sudut kardinal baik,
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada
sinus, tidak ada deviasi septum, tidak teraba adanya benjolan
3. Telinga
 Daun telinga simetris kiri dan kanan
 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
 Massa (-)
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatian dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 6, V :5)
c. Bicara jelas dan lancar
2. Fungsi Cranial
Nervus I (Olfaktoius)
- dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan jeruk
Nervus II (Optikus) lapang pandang 180 o
Nervus III, IV, VI (Okulamotorius, Troklearis, Abducens)
- Gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
Nervus V (Trigeminus)
- klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan
Nervus VII (Fasialis)
- klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3 pangkal
lidah
- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara bersamaan kanan
dan kiri
Nervus VIII (Akusticus)
- pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
Nervus IX (Glasofaringeal)
- klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien dapat
menelan dengan baik
Nervus X (Fagus)
- tidak ada gangguan menelan
Nervus XI (Assecorius)
- klien dapat menggerakkan bahu dan leher
 Nervus XII (Hipoglosus)
- klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan
lidah
3. Fungsi motorik
 Massa otot kenyal
 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (-) dan terjadi
spasme otot pada ekstremitas bawah
 Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah 0/0
4. Fungsi sensorik
 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
6. Refleks : patella (-)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesochepal, klien dapat menggerakkan kepala ke
atas ke bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (-), kuku tsianosis, kekuatan otot 1/1,tidak terjadi
spasme otot, kuku panjang dan kotor, terdapat nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku sianosis,
turgor kulit elastis, kekuatan otot 5/5
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe,rambut rontok
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki sebelah kiri,
turgor kulit elastis
3. Kuku : pucat, tidak mudah patah, kuku panjang dan tidak bersih,
permukaan datar
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan polipagi)
3. Tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (+)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
 Terdapat luka pada penis dan skrotum
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu
binatang, obat – obatan ataupun cuaca.
N. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
- Selera makan baik
- Menu makan : nasi + lauk pauk
- Frekwensi makan : 3x sehari, porsi makan tidak dihabiskan
- Cara makan : sendiri
2. Ritual sebelum makan : berdoa
3. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsin : air putih, susu, terpasang infus
- Frekwensi minum : ±6gelas/ hari
4. Eliminasi (BAB & BAK)
- Tempat pembuangan: pempres/kateter
- Frekwensi : 2x/ hari
- Konsistensi :kenyal
- Kesulitan: tidak ada kesulitan/ distensia urin
5. Istirahat Tidur
- Klien tidur nyenyak, tetapi jika klien nyeri, tidurnya terganggu
- Jam tidur (±4 jam/ hari)
6. Personal Hygiene
- Mandi
 Frekuensi : 1x sehari
 Cara : dibantu
 Tempat : tempat tidur
- Cuci rambut
 Frekuensi : 1x seminggu
 Cara : dibantu
- Gunting kuku
 Frekuensi :1x seminggu
 Cara : dibantu
- Gosok gigi
 Frekuensi : 1x sehari
 Cara : dibantu
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 24 September 2014
RANGE
RBC 3.29 L 10³/mm³ 4.00-6.00
HGB 9.1 L g/dL 14.0-18.0
HCT 26,8 L % 40.0-54.0
MCV 25.6 µm³ 80-100
MCH 27.7 pg 27.0-32.0
MCHC 34.0 g/dL 32.0-36.0
RDW 21.5 H % 11.0-16.0
PLT 785 H 10³/mm³ 150-400
MPV 5.8 H 10³/mm³ 6.0-11.0
PCT 0.452 Lµm³ 0.150-0.500
PDW 6.3 L 11.0-18.0

WBC 14.3 H 10³/mm³ 4.00 10.00

% # < % Range # >
NEU 80.3 11.4 H 0.0 99.9 2.00 7.50
LYM 10.1 1.44 0.0 99.9 1.00 4.00
MON 5.3 0.76 0.0 99.9 0.20 1.00
EOS 3.3 0.47 0.0 99.9 0.00 0.50
BAS 1.0 0.14 0.0 99.9 0.00 0.20
ALY 0.3 0.05 0.0 0.05 0.00 0.25
LIC 1.9 0.27 0.0 0.27 0.00 0.36

Kesan :
- Anemia Normolistik Normok
- Leukositosis
- Trombositosis
No. RM : 6880801
No. Lab : RI-5062

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Nama Tindakan:Laju Endap darah Automil
-Laju endap darah 76/110 <10 mm
Nama Tindakan: albumin
-Albumin 1,9 3.5-5,0 gr/dL

*Hipoalbumin

Pemeriksaan Lab klinik tanggal 01 Oktober 2014

Dx. Osteomyelitis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Ureum 31 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,40 L(<1,3):pl<1,1) Mg/dl
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 39 <41 U/L
Protein Total 5,8 6,6-8,7 gr/dl
Albumin 2,2 3,5-5,0 gr/dl
Tindakan Elektrolit
Natrium 128 136-145 mmol/l
Kalium 3,3 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 93 97-111 mmol/l
VII. TERAPI SAAT INI
1) Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
2) Ceftriaxone 1 gr/IV/jam
3) Hypoboc 200/12 jam
4) Ranitidine 1 Amp/8 jam
5) Fujimin 3x2 kapsul
 DATA FOKUS
(CP.1A)
Nama : Tn.”A”
No. Rekam Medik : 680801
Jenis kelamin :Laki-laki

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan kurang  Klien lemah
mengkonsumsi makanan yang  Wajah pucat
berprotein semenjak sakit  Klien nampak kurus
 Klien mengatakan aktivitasnya di  Kulit klien kering,pada kaki kulit
bantu oleh perawat terkelupas
 Klien mengatakan porsi makan tidak  Terdapat decubitus pada bagian
dihabiskan belakang,kedua kaki,
 Klien mengatakan adanya decubitus penis dan skrotum
pada bagian belakang dan kaki  Terpasang kasur decubitus
 Klien mengatakan tidak dapat  Semua aktivitas klien dibantu
mengerakkan kedua kakinya  Klien menggunakan pempers
 Klien mengatakan dirinya lemas  Terpasang kateter
 Klien mengatakan adanya luka pada  Kekuatan Otot
kelaminnya 55
 Klien mengatakan susah bergerak 00
 Klien mengatakan kulitnya  Klien tidak terurus,tdak ada keluraga
kering,kulit pada kaki terkelupas yang menemani
 TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/i
S : 36.5OC
P : 20x/i
 ANALISA DATA
(CP 1.B)
Nama : Tn.”A”
No. Rekam Medik : 680801
Jenis kelamin :Laki-laki

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Kecelakaan
 Klien mengatakan kurang
mengkonsumsi makanan yang Cedera pada spinalis
berprotein semenjak sakit
 Klien mengatakan dirinya lemas lumbal
 Klien mengatakan porsi makan
tidak dihabiskan Destruksi sum-sum tulang
Do : vertebra

 Wajah pucat
 Porsi makan tidak dihabiskan Perdarahan GANGGUAN
 Klien nampak kurus,BB KESEIMBANAGAN
sebelum sakit 58 kg,BB saat skit NUTRISI

40 kg Sel darah merah berkurang

 Klien tampak lemah

 HB: 9.1 L/dL Hemoglobin
 Albumin 1,9
 Albumin tgl 1 oktber, :2,2
Albumin menurun
 TTV :
TD : 100/70mmHg
Gangguan
N : 80x/i keseimbangan nutrisi
S : 36.5OC
 P : 20x/i
2 Ds : Tirah baring lama
 Klien mengatakan kulitnya
kering,kulit pada kaki Penekanan pada daerah
terkelupas penonjolan tulang
 Klien mengatakan adanya luka
decubitus pada bagian Dekubitus
belakang dan kaki
 Klien mengatakan adanya luka Kerusakan integritas
pada kelaminnya kulit
Do: KERUSAKAN
INTEGRITAS
 Klien lemah
KULIT
 Kulit klien
kering,pada kaki kulit
terkelupas
 Terdapat decubitus pada
bagian belakang,kaki dan
kanan,penis dan skrotum
 Luas luka ±5 cm,tampak luka
dekubitus sudah berwarna pink
 Terpasang kasur decubitus
3 Ds : Tirah baring lama
 Klien mengatakan adanya luka
decubitus pada bagian Penekanan pada daerah
RESIKO
belakang dan kaki penonjolan tulang PENYEBARAN
 Klien mengatakan adanya luka INFEKSI

pada penis dan skrotum Decubitus

 Klien mengatakan kulitnya
 kering,kulit pada kaki Adanya media invasi
terkelupas kuman
Do:
 Klien lemah Resiko penyebaran
 Kulit klien kering,pada kaki infeksi
kulit terkelupas
 Terdapat decubitus pada
bagian belakang,kaki dan
kanan,Dan jg pada penis dan
skrotum yang berbau
 Terpasang kasur decubitus
 Luka dekubitus, bercampur
dengan feses
 Albumin tgl 1 oktober 2,2

4 Ds: Kecelakaan
 Klien mengatakan aktivitasnya
di bantu oleh perawat Cedera pada spinalis
 Klien mengatakan susah lumbal
bergerak
Do: Menekan akar saraf
 Klien lemah KERUSAKAN
 Wajah pucat Stenosis spinalis MOBILITAS FISIK

 Semua aktivitas
klien dibantu perawat Kelumpuhan

 Klien menggunakan
pempers/kateter Kerusakan mobilitas
 Terpasang kateter fisik
  Kekuatan Otot
55
00

5. Ds: Kecelakaan
 Klien mengatakan aktivitasnya
di bantu oleh perawat Cedera pada spinalis
 Klien mengatakan adanya luka lumbal
decubitus pada bagian
belakang dan kaki Menekan akar saraf
 Klien mengatakan tidak dapat
mengerakkan kedua kakinya Stenosis spinalis

 Klien mengatakan dirinya

lemas Kelumpuhan

 Klien mengatakan adanya luka

kelaminnya Tidak ada keluarga yang

 Klien mengatakan kulitnya merawat

DEFISIT
kering,kulit pada kaki PERAWATAN DIRI
terkelupas Deficit perawatan diri

Do:
 Klien lemah
 Wajah pucat
 Kulit klien kering,pada kaki
kulit terkelupas
 Terdapat decubitus pada
bagian belakang,kaki dan
kanan,penis dan skrotum
berbau
 Terpasang kasur decubitus
 Semua aktivitas klien dibantu
perawat
 Klien menggunakan pempers
 Tidak ada kelurga yang
menemani
 Klien tidak terururus
 Kuku kaki panjang
 Terpasang kateter
 Kekuatan Otot
55
00
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)
Nama : Tn.”A”
No. Rekam Medik : 680801
Jenis kelamin :Laki-laki

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1 Gangguan keseimbangan nutrisi
berhubungan dengan perubahan 29 September 2014 Belum teratasi
gaya hidup
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan penurunan 29 September 2014 Masalah Teratasi
immobilitas,penurunan sensorik
3 Resiko tinggi penyebaran infeksi
berhubungan dengan adanya luka 29 September 2014 Masalah Teratasi
decubitus
4 Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
29 September 2014 Belum teratasi
neuron fungsi motorik dan
sensorik
5. Deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan 29 September 2014 Masalah Teratasi
fisik.
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP.3)
Nama : Tn.”A”
No. Rekam Medik : 680801
Jenis kelamin :Laki-laki
NDX DATA RENCANA
NO TUJUAN RASIONAL
PENUNJANG TINDAKAN
1 Gangguan Setelah 1. Kaji intake 1.sebagai informasi dasar
keseimbangan nutrisi dilakukan klien untuk perencanaan awal dan
berhungan dengan tindakan validasi data
perubahan gaya hidup keperawatan 2. Anjurkan 2. Meningkatkan albumin
Ds : dalam 3 hari makan didalam tubuh
 Klien mengatakan nutrisi klien makanana
kurang terpenuhi dengan yang banyak
mengkonsumsi kriteria hasil : mengandung
makanan yang  Klien protein (Telor
berprotein semenjak mengatakan rebus)
sakit sudah sudah 3.Jaga 3.Meningkat intake makan
 Klien mengatakan makan kebersihan
dirinya lemas makanan yang mulut pasien
 Klien mengatakan berprotein 4.Kolaborasi 4.Memberikan asupan diit
porsi makan tidak  Klien dengan ahli yang tepat
dihabiskan menghabiskan gizi
Do : 1 buah telur
 Wajah pucat setiap makan
 Klien nampak kurus
 BB sebelum sakit 58
kg, saat sakit BB 40
kg
  Klien tampak lemah
 HB: 9.1 L/dL
 Albumin :2.2
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/i
S : 36.5OC
P : 20x/i
2 Ds : Setelah 1. Kaji faktor 1. Salah satunya yaitu
resiko immobilitas,hilangnya
 Klien mengatakan dilakukan terjadinya sensasi,inkontinensia
kulitnya tindakan gamgguan bladder/b0wel
interitas
kering,kulit pada keperawatan kulit
kaki terkelupas selama 3 hari 2. Ganti posisi 2. mengurangi tekanan 1
setiap 2 jam tekanan sehingga
 Klien mengatakan dapat 3. Pertahanka 3. mengurangi dekubitus
adanya luka mempertahankan n Lingkungan yang lembab
kebersihan dan kotor mempermudah
decubitus pada integritas kulit dan terjadinya kerusakan kulit
bagian belakang dengan kriteria kekeringan
tempat
dan kaki hasil:
tidur dan
 Klien mengatakan -keadaan kulit tubuh
pasien
adanya luka pada pasien utuh 4. Lakukan 4. Mempercepat proses
kelaminnya -kulit lembab perawatan penyembuhan
luka pada
 Klien mengatakan daerah
kulitnya decubitus
setiap hari
kering,kulit pada 5. Lakukan 5.meningkatakan sirkulasi
kaki terkelupas pemijatan darah/melembabkan kulit
khusus/lem
Do: but di
 Klien lemah punggung,k
aki,dan
 Kulit klien tangan(bab
y oil)
 kering,pada kaki 6. Rendam 6.Membunuh kuman dan
kaki klien mengangkat jaringan mati
kulit terkelupas
dengan air
 Terdapat decubitus hangat
7. Pertahanka 7.supaya tidak timbul luka
pada bagian n baru
belakang dgn penggunaan
kasur
diameter ±5 cm, dekubitus
 Tampak luka 8. Ganti 8.mempertahankan
popok pagi kebersihan Dan kenyamanan
berwarna pink.tdak dan sore klien
ada push terdapat
luka pada kedua
kaki serta penis dan
skrotum
 Terpasang kasur
decubitus
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/i
S : 36.5OC
P : 20x/i
3 Ds : Tidak terjadi 1.Kaji 1.Sebagai indikator tanda-
 Klien mengatakan infeksi dengan karakteristik tanda adanya infeksi
adanya luka kriteria hasil : luka 2.Salah satu tanda infeksi
decubitus pada -luka bersih yaitu peningkatan suhu tubuh
bagian belakang ditutup verban 2.Observasi 3.Mengantisipasi terjadinya
dan kaki -luka decubitus suhu tubuh infeksi
 Klien mengatakan tidak bertambah klien 4.mengurangi iritsi dan
adanya luka normal mencegah penyebaran feses
kelaminnya -suhu ke luka decubitus
 Klien mengatakan 3.Rawat luka
kulitnya secara aseptik
kering,kulit pada .ganti pempers 5.Antibiotika merupaka
golongan senyawa yang
kaki terkelupas 2x sehari
mempunyai efek menekan
Do: atau menghambat suatu
proses biokimia dalam
 Klien lemah organisma, khususnya dalam
 Kulit klien proses infeksi oleh bakteri
kering,pada kaki
5.Kolaborasi
kulit terkelupas dalam
 Terdapat decubitus pemberian
antibiotik
pada bagian
belakang,kaki dan
kanan,penis dan
skrotum
 Terpasang kasur
decubitus
 Semua aktivitas
klien dibantu
 Hb :9,1L g/Dl
 Albumin 24
september 1,9
 Albumin tgl 1
oktober : 2,2
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/i
S : 36.5OC
P : 20x/i
4. Ds: Setelah 1.kaji fungsi- 1.menetapkan kemampuan
 Klien mengatakan dialakukan fungsi sensori dan keterbatasan pasien
aktivitasnya di perawatan dan motorik setiap 4 jam
bantu oleh perawat selama 3 hari pasien setisp 4
 Klien mengatakan klien mampu jam
susah bergerak meningkatkan 2.ganti posisi 2.mencegah agar decubitus
Do: kekuatan bagian pasien setiap 2 tidak menyebar
 Klien lemah tubuh yang jam dengan

 Wajah pucat kompensasi memperhatikan

 Semua aktivitas dengan kriteria 3.lakukan 3.meningkatkan stimulasi

klien dibantu perawat hasil: ROM Pasif dan mencegah kontraktur

 Klien -klien setelah 48-72

menggunakan bersemangat setelah cedera

pempers -tidak terjadi 4-5 kali/hari

kekakuan sendi 4.Monitor 4.menunjukkan adanya
 Terpasang kateter
- tidak terjadi adanya nyeri aktifitas yang berlebihan
 Kekuatan Otot
atropi dan kelelahan
55
-tidak terjadi pada pasien dan
00
kontraktur kelelahan pada
pasien
5. lalukan 5.Melatih kemampuan otot
fisioterapi pada
tungkai bawah
6.

5. Ds: Setelah tindakan 1. kaji 1.untuk mengetahui

 Klien mengatakan keperawatan kemampuamn kemampuan klien dalam
 aktivitasnya di dilakukan selama klien merawat merawat dirinya
bantu oleh perawat 3 hari klien dirinya sendiri
 Klien mengatakan mampu
adanya luka melaksanakan 2. kebersihan tubuh
decubitus pada membersihkan 2.jelaskan meningkat kesehatan
bagian belakang dirinya sendiri pentingnya
dan kaki dengan kriteria merawat
 Klien mengatakan hasil : kebersihan
tidak dapat -klien mandi tubuh 3.membersihkan
mengerakkan -kulit lembab tubuh dari kotoran
kedua kakinya
 Klien mengatakan 3. mandikan 4.mencegah timbulnya
dirinya lemas klien infeksi

 Klien mengatakan
adanya luka pada 5.membersihkan plak di

kelaminnya 4.gunting kuku mulut.

 Klien mengatakan klien

kulitnya
kering,kulit pada 5.sikat gigi

kaki terkelupas klien

Do:
 Klien lemah
 Wajah pucat
 Kulit klien
kering,pada kaki
kulit terkelupas
 Terdapat decubitus
pada bagian
 belakang,kaki dan
kanan,penis dan
skrotum
 Terpasang kasur
decubitus
 Klien tampak tidak
terurus karena tidak
ada keluarga
 Kuku kaki panjang
 Semua aktivitas
klien dibantu
perawat
 Klien
menggunakan
pempers
 Terpasang kateter
 Kekuatan Otot
55
00
BAGAN PATOFISIOLGI DAN PENYIMPANGAN KDM
 Kecelakaan
 Kista/tumor dan metastase tumor
 Infeksi
 Kelainan tulang vertebra
 Hematoma spinalis

Cedera pada spinalis lumbal