TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Nikolas Parerung

Nim : NS 13.047

Tanggal : 10-15 Februari 2014

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Tn”A”

2. Usia / tanggal lahir : 62 Tahun

3. Jenis kelamin : Laki-Laki

4. Agama / keyakinan : Islam

5. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia

6. Status perkawinan : Sudah menikah

7. Pekerjaan : Swasta

8. No. RM : 64.97.17

9. Tgl. Masuk RS : 04 Februari 2014

10. Tanggal pengkajian : 10 Februari 2014

B. Penanggung jawab

1. Nama : Ny “ H”

2. Usia : 37 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : IRT

5. Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Nyeri dada

2. Riwayat keluhan utama:

Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan

nyeri pada dada seperti tertusuk – tusuk disertai dengan sesak. Nyeri yang

dirasakan tembus belakang serta menjalar ke lengan. Klien kemudian dibawah

ke RSU Polman dan dirawat selama 2 hari. Karena keadaan klien tidak

mengalami perubahan klien kemudian dirujuk ke RSUP. Wahidin Sudirohusodo

pada tanggal 25 Januari 2014, dan langsung masuk ke ICU Jantung kurang lebih

1 minggu.

Pada saat dikaji pada tanggal 10 Februari 2014 keadaan umum klien

lemah. Klien mengatakan nyeri pada dada, klien mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10).Klien mengatakan

nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul dengan durasi 5-10 menit. Ekspresi

wajah klien meringis dan terlihat sering memegangi dadanya. Klien mengatakan

sesak. Klien mengatakan cepat merasa lemah.Terpasang O2 4 liter / menit.

Aktivitas klien dibantu oleh anak dan istrinya. Klien mengatakan karena

penyakitnya ini klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya menjalankan

pekerjaannya dan tanggung jawabnya sebagai seorang suami.

B. Riwayat kesehatan lalu

 Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Luwu 2 minggu yang lalu

 Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi

 Klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, minuman, bulu

binatang, maupun obat-obatan.

 C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi

A. Riwayat Kesehatan Keluarga

54 50 48 46 54
45

62 56

37 28 24

Keterangan:
= laki-laki = hubungan suami is
= garis keturunan
= Perempuan = tinggal serumah
= klien
 Generasi I :
Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien sudah lama meninggal dengan penyakit
yang tidak diketahui
  Generasi II
Kedua orang tua klien sudah meninggal
 Gener:asi III :
Klien dan saudara – saudaranya klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara
 Generasi IV :
Anak – anak klien, klien memiliki 3 orang anak. Klien tinggal bersama istri serta anak
kedua dan ketiga .
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri

a. Harga diri : Hubungan klien dengan orang lain cukup baik

b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat

sembuh

c. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

d. Peran : Klien berperan sebagai seorang kepala rumah rumah tangga

e. Identitas diri : Klien adalah seorang laki-laki yang membutuhkan orang lain

2. Pola kognitif : Klien memikirkan penyakitnya saat ini dan berharap dapat

segera sembuh

3. Pola koping : Klien dapat mengambil keputusan tanpa dibantu orang lain / keluarga

4. Pola interaksi :Bicara jelas,klien mampu mengekspresikan perasaanya,bahasa yang

digunakan adalah bahasa Bugis.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

 Sebelum sakit : Klien taat menjalankan sholat 5 waktu

 Saat sakit : Klien sering tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu karena

keadaannya yang tidak memungkinkan

 2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu

mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan

Sholat 5 waktu

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda – tanda distress : Tidak ada

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah: meringis

B. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mm/Hg

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 32x / menit

Suhu : 36,5 0 C

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

 Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak

ada sekret, tidak ada epistaksis.

 Palpasi : ada tidak ada nyeri tekan

2. Leher

 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 3. Dada

 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior

posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama

pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.

 Palpasi : terdapat nyeri tekan

D. Sistem cardiovascular

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit

dan bibir, CRT < 2 detik

2. Palpasi : Irama jantung tidak teratur,nadi 80 x / menit

3. Auskultasi : Bunyi Jantung

S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5

S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3

E. Sistem pencernaan

1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis

2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien

mampu menelan dengan baik

3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen

 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar

 Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit

 Perkusi : Tympani

 Palpasi : nyeri tekan (-)

Massa (-)
F. Sistem indera

1. Mata : Tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor,

fungsi penglihatan baik 180º.

2. Hidung :Tidak ada polip, sekret dan epistaksis, ada nyeri tekan pada sinus,

tidak ada deviasi septum

3. Telinga

 Daun telinga simetris kiri dan kanan

 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius

 Massa (-)

G. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

a. Status mental orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kurang, perhatiaan dan

perhitungan kurang terhadap sesuatu yang dibahas.

b. Kesadaran : Composmentis (E : 4, M : 6, V : 5)

2. Fungsi Cranial

1) Nervus I (Olfaktorius):

 Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk

2) Nervus II (Optikus):

Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak ada kartu

snellen ), lapang pandang 1800

3) Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):

 Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan

bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu menggerakkan bola mata

ke 6 arah cardinal

4) Nervus V (Trigeminus):

 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah

 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat mengunyah

5) Nervus VII(Fasialis):

 Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada sensasi 2/3

bagian anterior lidah.

 Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris

6) Nervus VIII (Akusticus):

 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

7) Nervus IX (Glosofaringeus):

 Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat menelan

tetapi sakit saat menelan

8) Nervus X (Vagus):

 Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris

9) Nervus XI(Assesorius):

 Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan

 Trapesius : klien tidak dapat mengangkat bahu kanan saat di tahan

10) Nervus XII (Hipoglosus):

 Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri dan ke

kanan
 3. Fungsi motorik

 Massa otot kenyal

 Tonus otot kiri (+), tonis otot kanan (-), pada ekstremitas atas, tonus otot

kaki kanan(+), tonus otot kakai kiri (-) pada ekstremitas bawah

 Kekuatan otot :

5 5

5 5

4. Fungsi sensorik

 Suhu : Klien dapat membedakan antara panas dan dingin pada kaki

dan tangan kanan

 Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri pada kaki kanan dan tangan

kanan

5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi

6. Refleks : patella kiri (+) /patella kanan (-)

7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk

H. Sistem musculoskeletal

1. Kepala`: Bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke

bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.

2. Vertebra : Tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)

3. Lutut : Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan

4. Kaki : Kaki kanan tidak dapat digerakkan, tonus otot pasif

5. Tangan : Terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada edema, refleks bisep dan

trisep tangan kanan (-), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan

otot 0/5
I. Sistem integument

1. Rambut : Warna hitam,lengkaet, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut

2. Kulit : Turgor kulit elastis, kulit bersih

3. Kuku : Warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,

permukaan datar

J. Sistem endokrin

1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Suhu tubuh seimbang 36,5 ºc, tidak terjadi keringat berlebihan

K. Sistem perkemihan

1. Tidak terlihat adanya edema, tidak terlihat adanya moon face, tidak ada edema
anasarka
2. Keadaan kandung kemih normal
3. Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berkemih
4. Klien tidak memiliki penyakit hubungan seksual
L. Sistem Reproduksi

1. Gland penis
- Uretra : Tidak terpasang kateter
2. Testis : Sudah turun
3. Pertumbuhan rambut : Tidak ada kumis, tidak ada janggut, ketiak sedikit
4. Ada perubahan suara, pertumbuhan jakun menonjol
M. Sistem Imun

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, bulu binatang, dsb.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil pemeriksaan darah lengkap

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 8.1 4.0-10.0

RBC 3.91 4.00-6.00

HGB 13.0 12,0-16,0

HCT 36.8 37.0-48.0

MCV 94 80-97

MCH 33.2 26.5-33.5

MCHC 35.3 31.5-35.0

PLT 322 150-400

RDW-SD 38.4 37.0-54.0

RDW-CV 12.8 10.0-15.0

PDW 9.6 10.0-18.0

MPV 8.6 6.5-11.0

P-LCR 15.4 13.0-43.0

PCT 0.39 0.150-0.50

NEUT 80.7 52.0-75.0

LYMPH 12.2 20.0-40.0

MONO 6.1 2.0-8.0

BASO 0.8 0.00-0.10

VII. TERAPI SAAT INI
1. IVFD Ns 0,9 % 10 tetes / menit
2. 02 4 liter / menit
3. Furosemid 1 amp / 12 jam / IV
4. Aspilet 80 0 – 1 – 0
 KLASIFIKASI DATA
(CP. 1A)
Nama : Tn. “A”

No. RM : 64.97.17

Ruang Rawat :Lontara 1 Bawah Depan

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada dada 1. Keadaan umum klien lemah

2. Klien mengatakan nyeri yang 2. Ekspresi wajah meringis

dirasakan seperti tertusuk-tusuk 3. Klien terlihat sering memegangi dadanya

3. Klien mengatakan nyeri yang 4. Klien sesak

dirasakan bersifat hilang timbul 5. Skala nyeri 5 (0-10)

dengan durasi 5-10 menit 6. Terpasang 02 4 liter / menit

4. Klien mengatakan sesak 7. Aktivitas klien dibantu anak dan istrinya

5. Klien mengatakan cepat merasa lelah 8. TTV :

 Tekanan darah : 110/80 mm/Hg

 Nadi : 80x / menit

 Pernapasan : 32x / menit

 Suhu : 36,5 0 C

ANALISA DATA
 (CP.1B)

Nama : Tn. “A”

No. RM : 64.97.17

Ruang Rawat :Lontara 1 Bawah Depan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1  Data Subjektif : Timbunan kolesterol lipid Nyeri

(atreoma plaque) di intima
1. Klien mengatakan nyeri pada dada
arteri besar
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

seperti tertusuk Penonjolan lumen pembuluh

darah
3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

bersifat hilang timbul dengan durasi 5-10

Gangguan penyerapan nutrisi
menit sel-sel endotel lapisan
dinding pembuluh darah
 Data Objektif :

1. Keadaan umum lemah

Sel endotel nekrotik menjadi
2. Ekspresi wajah meringis jaringan parut

3. Skala nyeri 5 (0-10)

Penyempitan lumen darah
4. Klien terlihat sering memegangi dadanya

Pembekuan darah

Penyumbatan aliran darah

Penurunan suplai darah (tidak

adekuat

Iskemik miokard
 Infark miokard

NYERI
2  Data Subjektif : Iskemik miokard Pola Napas Tidak

1. Klien mengatakan sesak efektif

 Data Objektif : Penurunan cardiac output dan

1. Klien sesak penurunan saturasi 02

2. Terpasang O2 4 liter / menit

3. TTV : Dispnea

- TD : 110 / 80 mmHg

- N : 80 x / menit Sesak napas

- S : 36,5 0 C

- P : 32 x / menit Pola Napas Tidak Efektif

3  Data Subjektif : Iskemik miokard Intoleransi

1. Klien mengatakan cepat merasa lelah Aktivitas

2. Klien mengatakan karena penyakitnya Penurunan cardiac output dan

ini klien tidak dapat beraktivitas penurunan saturasi 02

seperti biasanya.
Hipotensi orthostatik
 Data Objektif :
Kelemahan
1. Keadaan umum klien lemah

2. Aktivitas klien dibantu oleh anak dan Intoleransi Aktivitas

istrinya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP.2)

Nama : Tn. “A”

No. RM : 64.97.17

Ruang Rawat :Lontara 1 Bawah Depan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Pola napas tidak efektif 20 November 2012 Belum teratasi
berhubungan dengan dispnea
2 Nyeri berhubungan dengan iskemik 20 November 2012 Belum teratasi
miokard
3 Intoleransi aktivitas berhubungan 20 November 2012 Belum teratasi
dengan kelemahan