D IFFU S E A X O N A L IN JU R Y

BH ISM A M ARG IJAN TO

11-2013-032

Pendahuluan
Cedera otak merupakan hal yang

cukup kita temukan dalam kondisi

emergensi.
Cedera otak ini dapat menyebabkan
berbagai macam kerusakan pada
jaringan otak perdarahan, fraktur
tengkorak, dan diffuse axonal injury.
Pada Diffuse Axonal Injury, terjadi
kerusakan akson yang meluas di
jaringan otak karena efek dari

Traum atic B rain Injury

(TB I)
Kerusakan yang timbul pada TBI dapat

mengakibatkan efek yang langsung atau

tidak langsung.
Efek yang langsung berarti bahwa
kerusakan pada otak yang disebabkan oleh
trauma itu langsung muncul (contohnya
pada perdarahan intraserebri)
Efek tidak langsung berarti efek yang
terlambat (delayed) muncul sejak
terjadinya trauma dan terus berkembang
secara progresif DAI

 Prinsip mekanisme utama dari

Traumatic Brain Injury

diklasifikasikan sebagai berikut:
Kerusakan otak fokal yang disebabkan

oleh trauma kontak yang menimbulkan

terjadinya kontusi, laserasi dan
perdarahan intrakranial
Kerusakan otak yang difus karena
akselerasi atau deselerasi yang
menyebabkan terjadinya DAI atau
pembengkakan otak.

Struktur neuron
Dendrit

Dendrit berfungsi untuk

menerima impuls dari neuron
lain dan mengirimkan impulsnya
kepada badan sel
Badan sel
Pada bagian ini terdapat nukleus
dimana terjadi sintesis protein.
Badan sel berfungsi untuk
menerima impuls dari dendrit
dan mengirimkan impuls di
sempanjang akson
Akson
Akson berfungsi untuk
mengirimkan impuls ke neuron
lain.

D if u
f se A xonal Injury (D A I)
DAI terjadi karena akson mengalami tarikan atau robekan

pada daerah perbatasan antara white matter dengan gray

matter dari otak pada saat otak mengalami akselerasi,
deselerasi, atau rotasi.
Korteks serebri tersusun oleh lapisan-lapisan gray dan white
matter (gray cortical mantel, subcortical white matter, deep
gray matter nuclei dari basal ganglia, dan white matter dari
kapsula interna).
Lapisan ini memiliki kepadatan jaringan yang berbeda dan
juga bermanifestasi secara berbeda pada saat terjadi trauma
pada kepala.
Perbatasan pada gray dan white matter ini biasanya menjadi
tempat terjadinya injury sebab dua lapisan tersebut ber
akselerasi dan berdeselerasi secara berbeda tergantung dari
kepadatan jaringan nya.

 Daerah otak yang mengalami lesi paling parah

pada DAI biasanya pada daerah yang secara

anatomis paling mendapat tarikan baik rotasi atau
akselerasi deselerasi yang paling hebat, yaitu
daerah midline dari otak. Bagian-bagian itu
adalah:
Dorsolateral dari midbrain dan pons (paling
sering)
Posterior corpus callosum
Parasagital dari white matter
Periventricular region
Kapsula interna

Patogenesis dari D A I
Stage 1

: axonal membran injury dan alterasi dari ion

flux.
Tarikan kecil pada akson dapat menyebabkan
perubahan ion flux yang menyebabkan kegagalan dari
pembentukan dan penyebaran potensial aksi.
Perubahan yang paling signifikan adalah peningkatan
intraseluar Ca.
Gangguan ion ini disebabkan oleh mechanoporation
yaitu terjadinya celah atau pori-pori pada membran
sel sehingga meningkatkan permeabilitas membran
terhadap ion, terutama Ca.

 Stage 2

: reversible sitoskeletal

damage
Terjadi gangguan ion flux dapat
terjadi pembengkakan dari akson
dan gangguan pada transport axon.
Hal ini menyebabkan terjadinya
axonal varicosities.

 Stage 3

: secondary axotomy

Pada tarikan akson yang hebat pada awalnya akan

terjadi gangguan ion flux yang parah.

Mula-mula gangguan influx ion terutama Ca

mengaktifkan protease (calpains) dan fosfolipase.

Calpains merupakan protein yang bertanggung jawab

dalam degradasi dari sitokeleton. Sehingga terjadi

degradasi dari protein sitoskeletal seperti spectrin,
neurofilamen dan microtubulus.
Fosfolipase menyerang membran sel sehingga

mengaktifkan berbagai mediator inflamasi. Akhirnya hal

ini menyebabkan axonotmesis yang pada 24 sampai 72
jam yang akan datang berujung pada axotomy atau
pemotongan axon.

 Stage 4 : primary axotomy

Primary axotomy merupakan

bentuk paling parah dari DAI.

Axotomy ini terjadi karena tarikan
mekanis yang berlebihan sehingga
terjadi pemotongan pada akson.

M anifestasiKlinis
Manifestasi klinis dari DAI ini sangat

bervariasi, tergantung dari tingkat

keparahannya. Salah satu caranya adalah
dengan melihat kesadaran dari pasien.
Apabila terjadi perubahan kesadaran (dapat
berupa kebingungan atau kehilangan
kesadaran) yang kurang dari 6 jam. Maka
dapat disimpulkan yang terjadi adalah
konkusi otak. Pada konkusi otak biasanya
kesadaran berangsur pulih dengan cepat
dapat dalam hitungan menit sampai jam.

 Apabila terjadi koma yang lebih dari 6 jam.

Maka dapat disimpulkan yang terjadi

adalah DAI.
Kehilangan kesadaran 6 24 jam
: Mild DAI
Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam :

Moderate / Severe DAI

Pada kasus Severe DAI biasanya terdapat gejala
berupa ekstensi abnormal dari ekstremitas dan
disfungsi autonomik seperti bradikardi,
hipertensi, hiperhidrosis, demam. Hal ini
disebabkan karena adanya lesi pada daerah
hipotalamus dan brain stem.

 Secara makroskopis, pada gambaran CT kepala DAI

terlihat sebagai lesi multiple yang hiperintense yang

tersebar pada perbatasan antara gray dan white matter.
Sedangkan pada MRI selain terlihat lesi hiperintens pada
perbatasan antara gray dan white matter, dapat juga
terlihat robekan jaringan. Selain itu, seiringnya berjalan
waktu degenerasi Wallerian dapat menyebabkan
terjadinya atrofi. Dan atrofi itu kadang terlihat sebagai
dilatasi ventrikel (ex vacuo hydrocephalus).
Secara mikroskopis, biasanya akan terlihat axonal
retraction bulb (ARB) pada white matter pada otak. ARB
merupakan sebuah eosinophilic bulb yang terbentuk
karena terjadinya retraksi pada akson.

 DAI juga dapat dikelompokan berdasarkan gambaran

histologisnya.
Pada grade 1, terlihat secara histologis kerusakan
axon pada daerah white matter di hemisfer serebri,
batang otak, atau serebelum. Walaupun tanpa
adanya gambaran makroskopis atau histologis klasik
dari DAI berupa perdarahan dan nekrosis pada korpus
kalosum atau pada pedunkulus serebri superior.
Pada grade 2, terlihat kerusakan secara makroskopis
atau mikroskopis pada korpus kalosum.
Pada grade 3, terlihat secara makroskopis atau
histologis lesi di daerah korpus kalosum dan
dorsolateral dari brainstem.

Terapi D if u
f se A xonal Injury
Magnesium
Pada DAI terjadi penurunan

konsentrasi Mg sampai 1 minggu

setelah injury.
Mg dapat memberikan efek
neuroproteksi pada injury dari akson
pemberian < 24 jam pascatrauma
Mg memiliki fungsi untuk
menghasilkan ATP dari fosforilasi, Mg
juga memiliki kemampuan untuk
mengaktifkan Na K ATP pump dan

 Hipotermia

Hipotermia memiliki efek perbaikan sitoskeleton akson

pada DAI. Hal ini dibuktikan pada sebuah penelitian
yang mengatakan bahwa hipotermia sedang (32
derajat) dapat mengurangi kehilangan mikrotubule dan
neurofilamen terutama pada 4 jam setelah injury.

Cyclosporin A

Influx Ca ke dalam mitokondria yang dapat

menyebabkan terjadinya terjadinya kegagalan
mitokondria yang pada akhirnya menyebabkan
terjadinya secondary axotomy. Cyclosporin ini berfungsi
untuk menghambat influx Ca ke dalam mitokondria.

KESIM PU LAN
DAI disebabkan oleh trauma pada otak yang menyebabkan

tarikan antara gray matter dengan white matter otak.

Hal itu dapat menyebabkan tertariknya akson ataupun
bahkan dapat menyebabkan axotomy.
Hal ini menyebabkan manifestasi klinis pada DAI dapat
langsung timbul akibat primary axotomy atau timbul
progresif akibat secondary axotomy.
Patofisiologi dari DAI sendiri sangatlah kompleks,
penyebab terjadinya secondary axotomy disebabkan oleh
banyak hal seperti gangguan permeabilitas akson, influx
Ca, dan kerusakan pada sitoskeleton.
Pengobatan yang dilakukan untuk mencegah hal ini terjadi
dilakukan dengan menggunakan Mg, hipotermia, dan
Siklosporin.