Pemfigoid Bulosa

Pembimbing: dr. Suryadharma

Hamida, SpKK

DEFINISI
Pemfigoid Bulosa adalah penyakit kulit
autoimun
bulosa
subepidermal
yang
ditandai dengan bula yang besar dan
berdinding tegang diatas kulit yang
eritematosa,
yang
mana
terdapat
autoantibodi yang secara langsung melawan
komponen dari Basement Membrane Zone
kulit.1,2,3,4,5

EPIDEMIOLOGI
Pertama kali penyakit ini dilaporkan oleh Lever
pada tahun 1953. Walaupun dapat menyerang pada
semua usia, termasuk anak-anak, Pemfigoid Bulosa
biasanya didapatkan pada usia dekade ke enam.
Pemfigoid Bulosa merupakan penyakit autoimun
bulosa yang paling sering di negara barat dengan
insidensi kira-kira 6-7 kasus per sejuta populasi
setiap tahun di Perancis dan Jerman. Tidak ada
perbedaan frekuensi pada laki-laki dan wanita
maupun perbedaan ras, seperti pada pemfigus
vulgaris dan tidak ada hubungan dengan fenotipe
HLA.3,5

 ETIOLOGI
Etiologinya adalah autoimunitas, tetapi penyebab
yang menginduksi produksi autoantibodi pada
Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Proses
pembentukan lepuhan dimulai dengan antigen di
membrana basalis yang merangsang sel B atau sel
plasma untuk memproduksi IgG.

Ikatan IgG dan antigen mengaktivasi

komplemen
(C3),
yang
kemudian
mengakibatkan degranulasi sel mast untuk
melepas
mediator,
terutama
ECF-A
(Eosinophilic
chemotactic
factor
of
anaphylaxis). Selanjutnya eosinofil dan sel
PMN akan terkumpul dan terikat oleh
reseptor C3 pada batas dermis-epidermis dan
dengan proses enzimatik yang melibatkan
lisosom terjadi pemisahan dermis-epidermis
dan terbentuk bula.1,3

MANIFESTASI KLINIK
Pemfigoid Bulosa adalah penyakit bula yang nonsikatriks, biasanya khas terdapat lesi kulit yang
terdapat pada daerah yang lentur. Namun, penyakit ini
dapat terjadi secara generalisata atau dapat
terlokalisasi pada satu tempat.
Bula besar berdinding tegang berada dikulit yang normal
ataupun yang eritemadengan predileksi di bagian bawah
abdomen, paha bagian dalam atau anterior, fleksor
lengan sampai aksila merupakan tanda khas dari penyakit
ini, walaupun lesinya dapat pula timbul dimana saja.

 Kadang-kadang dijumpai makula eritematosa yang

mendominasi dan pasien umumnya bisa datang dengan
lesi urtika, terutama di awal perjalanan penyakit.
Lesi membran mukosa terjadi pada sekitar 10 sampai
35 persen pasien dan hampir selalu terbatas pada
selaput lendir mulut, terutama pada mukosa bukal.
Lesi oral terdiri dari lepuhan kecil atau erosi.
Bula biasanya berisi cairan jernih, kadang-kadang
hemoragik. Bila pecah, timbul erosi yang tidak meluas
seperti pada pemfigus vulgaris, tapi erosi ini akan
mengalami penyembuhan spontan, sehingga dapat
sebagai tanda penyembuhan. Tidak pernah terjadi
jaringan parut pada lesi yang menyembuh, meski
kadang-kadang disertai hiperpigmentasi.

 Perjalanan penyakit biasanya ringan dan

keadaan umum penderita baik. Penyakit akan
menyembuh sendiri (self-limiting disease) atau
timbul lagi secara sporadis, dapat general atau
tetap setempat sampai beberapa tahun.
Pruritus kadang dijumpai, walaupun tidak
selalu ada. Tingkat gatal bervariasi dari tidak
ada sampai intens dan biasanya didahului
munculnya lecet dari hitungan minggu, bulan
atau kadang-kadang tahun.3,4,5

 DIAGNOSA
Diagnosa dari pemfigoid bulosa dapat ditentukan
dari pemeriksaan histopatologi dan imunopatologi.
Histopatologi diambil dari lesi kulit yaitu bula
supepidermal. Sel infiltrat radang khas polimorfik
dengan eosinofil yang mendominasi. Apusan tzanck
hanya menunjukkan sel inflamasi.
Imunofluoresensi secara langsung memperlihatkan
adanya deposit antibodi IgG pada 90 - 95% kasus
dan C3 pada 100% kasus dalam Bassement
Membrane Zone.

Imunofluoresensi secara tidak langsung menunjukkan

antibodi IgG (subkelas IgG 4) bersirkulasi diserum
pasien yang terdapat dikomponen Bassement Membrane
kulit. Sirkulasi IgG terdeteksi pada 60 80 % kasus
dengan imunofluoresensi secara tidak langsung.
Imunofluoresensi langsung dan tidak langsung secara in
vivo menunjukkan adanya antibodi IgG yang terikat yang
di BMZ seperti pita.
Di India, pemeriksaan histopatologi dan imunofluoresensi
(Direct dan Indirect) selalu rutin dilakukan untuk
diagnosis pemfigoid bulosa.
Tanda Nikolsky selalu negatif pada pemfigoid bulosa
karena tidak terdapat akantolisis. _ (1,6,9)

DIAGNOSIS BANDING
Pemfigus Vulgaris
Keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur,
generalisata, letak bula intradermal, dan terdapat IgG
di stratum spinosum.
Dermatitis Herpetiformis
sangat gatal, ruam yang utama adalah vesikel
berkelompok, terdapat IgA tersusun granular di
papilla dermis.
Impetigo Bulosa
Kelainan kulit berupa eritema, bula hipopion kadangkadang waktu penderita datang berobat, vesikel atau
bula telah memecah sehingga yang tampak hanya
koleret dan dasarnya masih eritematosa.

 Drug eruption
Adanya riwayat obat-obatan yang menyebabkan
alergi seperti penisilin dan derivatnya, sulfonamid,
asam salisilat,paracetamol . kelainan kulit menyebar
dan simetris , bentuk ruam urtikaria, purpura,
eksantema, papul, eritema nodosum.
Herpes Zoster
Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala
prodromal baik sistemik ( demam, pusing ,malaise ),
maupun gejala prodromal lokal ( nyeri otot tulang,
gatal , pegal dan sebagai nya ).setelah itu timbul
eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel
yang berkelompok dengan dasar kulit yang
eritematosa dan edema.

Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian

menjadi keruh ( berwarna abuabu ),dapat menjadi
pustul dan krusta .kadang kadang vesikel
mengandung darah dan disebut sebagai herpes
zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi
sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan
penyembuhan berupa sikatriks.
Eritema multiform tipe vesikobulosa
Lesi mula-mula berupa makula, papul dan urtika yang
kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya,bentuk
ini juga mengenai selaput lendir.1,2,8

PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan adalah menekan manifestasi
klinis dari Pemfigoid Bulosa untuk membuat toleransi
terhadap seorang pasien (reduksi pembentukan bula,
lesi urtika dan pruritus).
Penyakit ini merupakan penyakit self-limiting dan
biasanya mengalami remisi setelah 5 tahun kemudian.
Pengobatannya dengan kortikosteroid.
Dosis prednisone 40-60 mg sehari, jika telah tampak
perbaikan dosis diturunkan perlahan-lahan. Jika
pemberian kortikosteroid belum tampak perbaikan
dapat dipertimbangkan pemberian sitostatik yang
dikombinasikan dengan kortikosteroid.

 Obat lain yang dapat digunakan adalah DDS

(diaminodifenil sulfon) dengan dosis 200-300
mg sehari, bila sel infiltratnya lebih banyak
neutrofil.
Sebagian penderita akan mengalami efek
samping kortikosteroid sistemik. Untuk
mencegahnya dapat diberikan kombinasi
tetrasiklin/eritromisin (3 x 500 mg sehari)
dan niasinamid (3 x 500 mg sehari) setelah
penyakitnya membaik.

 Masing-masing penatalaksanaan mempunyai cara

kerja yang berbeda. Beberapa bekerja menekan
proses inflamasi seperti kortikosteroidm
antibiotic (mis, tetrasiklin, sulfon) dan obat
antiinflamasi lainnya. Imunosupresif lain bekerja
menekan produksi antibodi patogenik (mis, dosis
tinggi kortikosteroid, azathioprine, methotrexate,
cyclophosphamide dan cyclosporine.
Plasmapheresis menyingkirkan antibodi patogenik
dan mediator inflamasi.1,2,3,4,5

PROGNOSIS
Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus
vulgaris. Dapat terjadi remisi spontan. Usia tua dan
kondisi umum yang buruk telah terbukti secara
signifikan mempengaruhi prognosis. Secara historis,
dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan Pemfigoid
Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus,
terutama Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa
dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk
pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk
pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja tanpa
pengobatan.

 Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa

penilitian di Eropa pada kasus Pemfigoid Bulosa
menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan,
pasien Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk
penyakit jantung tahap akhir, dengan lebih dari
40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan.
Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit
penyerta dan pola praktek (penggunaan
kortikosteroid sistemik dan / atau obat
imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan
morbiditas dan mortalitas penyakit ini.1,4,5,6