DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK UNPAD/ RSHS Bandung

Referat
Divisi : Bedah Anak
Disusun oleh : Agistia Lembayung, dr.
Pembimbing : Vita Indriasari, dr., Sp.BA., M.Kes

Hari/Tanggal : Selasa, 5 desember 2017

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DAN HIDROKEL

PENDAHULUAN
Hernia inguinalis dan hidrokel merupakan penyakit yang cukup sering ditemukan pada anak-
anak. Dalam kondisi normal, testis dikelilingi oleh ruang tertutup yaitu tunika vaginalis dari
skrotum. Pada kehidupan postnatal, ruang tertutup ini merupakan ruang potensial yang tidak
boleh berhubungan dengan peritoneum. Hernia inguinal terjadi apabila organ abdomen
menonjol ke dalam kanalis inguinalis atau skrotum, sedangkan hidrokel merupakan
pengumpulan cairan di prosesus vaginalis, dimana hal ini dapat menyebabkan pembengkakan
di daerah inguinal atau skrotum. Studi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat insidensi
hernia inguinalis mencapai 0,8% hingga 4,4%, dengan lokasi hernia lebih banyak pada sisi
kanan, yakni sebesar 60%. Hernia inguinalis lebih sering muncul pada anak laki-laki, dengan
rasio laki-laki:perempuan antara 3:1 dan 10:1. Biasanya, hernia inguinalis muncul selama
tahun pertama kehidupan dengan puncak pada beberapa bulan pertama, dimana sepertiga
kasus terjadi pada usia kurang dari 6 bulan.1
Risiko paling tinggi yang berhubungan dengan hernia adalah apabila usus
terperangkap di dalam kantung, dimana kondisi ini disebut sebagai inkarserasi.2 Apabila
dibiarkan inkarserasi, maka usus akan menjadi edema. Tekanan yang meningkat dapat
merusak aliran vena, dan menyebabkan edema yang lebih parah, dimana hal ini dapat
merusak aliran arteri ke usus dan bisa sampai ke skrotum. Apabila perfusi dari usus
terpengaruh, timbul hernia strangulata. Hernia strangulata dapat menyebabkan perfusi usus,
peritonitis, sepsis, hingga kematian.2 Oleh karena itu, hernia inkarserata atau strangulata
termasuk kegawatdaruratan medis. Apabila usus yang mengalami strangulasi tersebut dapat
dioperasi pada tahap dini, maka viabilitas dapat dipertahankan, dan reseksi usus dapat
dihindari. Tujuan pembuatan referat ini adalah untuk membahas mengenai penatalaksanaan
hernia inguinalis lateralis dan hidrokel untuk mencegah terjadinya komplikasi.

EMBRIOLOGI
Hernia inguinalis indirek, disebut pula sebagai hernia inguinalis lateralis karena kantung
hernia terletak di lateral pembuluh darah epigastrika inferior, pada dasarnya disebabkan oleh
kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Prosesus vaginalis merupakan suatu evaginasi
peritoneum melalui annulus inguinalis interna. Testis intra-abdominal bergerak menurun
melalui prosesus selama kehamilan bulan ketujuh hinga kesembilan. Selama masa ini,
prosesus memanjang, diikuti oleh menghilangnya bagian prosesus vaginalis yang terletak di
atas testis, menutup annulus inguinalis interna dan menjadi fibrous cord tanpa lumen,
sehingga hubungan abdomen dengan skrotum akan terputus. Bagian distal prosesus vaginalis
menetap sebagai tunika vaginalis.1,3 Pada anak perempuan, ruang ini disebut kanalis Nuck,
yang merupakan ruang abnormal yang berasal dari peritoneum yang meluas hingga ke labia
mayora dan analog terhadap prosesus vaginalis pada laki-laki.4 Kegagalan penutupan annulus
inguinalis interna akan menyebabkan patensi prosesus vaginalis (PPV) dan berpotensi
memunculkan hernia inguinalis indirek (bila usus atau organ-organ lain masuk ke dalam
prosesus) atau suatu hidrokel (bila hanya cairan peritoneum yang masuk ke dalam prosesus).1

Gambar 1. Ilustrasi penutupan prosesus vaginalis secara normal (A), hernia inguinalis (B,C),
dan hidrokel (D,E).4
ETIOLOGI
Kebanyakan herni dan hidrokel pada anak-anak disebabkan oleh gagalnya penutupan
prosesus vaginalis. Penyebab gagalnya penutupan prosesus vaginalis masih belum diketahui.
Berbagai kondisi yang meningkatkan tekanan intraabdomen dapat menghambat atau
mencegah penutupan ini.5
Hidrokel reaktif disebabkan oleh adanya trauma, torsi, atau infeksi pada testis atau
skrotum.6 Operasi abdomen atau retroperitoneal yang mengganggu aliran limfatik juga dapat
menyebabkan hidrokel reaktif. Hidrokel reaktif menyebabkan inflamasi dan pengumpulan
cairan pada testis.5

KLASIFIKASI
Hernia inguinal diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hernia inguinal indirek, hernia inguinal
komplit, dan hernia inguinal direk. Hernia inguinal indirek masuk melalui annulus inguinal
interna dan disebabkan oleh kegagalan prosesus vaginalais untuk menutup. Hernia indirek
adalah hernia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Hernia ini bisa meluas ke bawah
kanalis inguinalis hingga skrotum atau labia.5 Hernia inguinal komplit adalah hernia indirek
yang meluas sampai ke skrotum. Kelainan anatomisnya mirip dengan kelainan pada hidrokel
komunikan, meskipun PPV lebih paten pada hernia. Hernia inguinal direk menonjol langsung
melalui dasar inguinal kanal dan berada di sebelah medial dari pembuluh darah epigastrik
inferior. Pada anak-anak, hernia ini jarang terjadi dan biasanya diobservasi hanya setelah
pembedahan inguinal lain.5
Hidrokel diklasifikasikan menjadi lima yaitu hidrokel komunikan, hidrokel
nonkomunikan, hidrokel reaktif, hidrokel pada cord, hidrokel pada kanalis Nuck, dan
hidrokel abdominoskrotal.5 Hidrokel komunikan melibatkan PPV yang memanjang hingga
ke dalam skrotum. Pada kasus ini PPV bersambung dengan tunika vaginalis yang
mengelilingi testis. Kelainan anatomisnya identik dengan kelainan pada hernia indirek. Akan
tetapi defek pada hidrikel lebih kecil sehingga hanya terjadi akumulasi cairan. Hidrokel
nonkomunikan berisi cairan yang terperangkap dalam tunika vaginalis pada skrotum.5
Prosesus vaginalisnya tertutup sehingga cairan tidak dapat terhubung dengan ruang abdomen.
Hidrokel ini umum terjadi pada bayi, dan biasanya cairan akan direabsorbsi sebelum umur 1
tahun. Hidrokel reaktif adalah hidrokel nonkomunikans yang berkembang dari kondisi
inflamasi pada skrotum. Hidrokel pada cord terjadi bila prosesus vaginalis menutup di atas
testis, tetapi tetap ada hubungan kecil dengan peritoneum. Pada hidrokel ini, terdapat sebuah
daerah seperti kantung pada kanalis inguinalis yang terisi oleh cairan. Cairan ini tidak sampai
masuk ke dalam skrotum. Hidrokel pada kanalis Nuck terjadi pada perempuan saat cairan
terakumulasi di dalam prosesus vaginalis pada saluran inguinal.4 Hidrokel abdominoskrotal
terjadi karena pembukaan kecil pada prosesus vaginalis. Cairan masuk ke dalam hidrokel dan
terperangkap. Hidrokel akan terus membesar dan suatu saat akan meluas ke atas menuju
abdomen.

DIAGNOSIS
Mayoritas hernia inguinalis pada bayi dan anak-anak merupakan hernia indirek. Diagnosis
seringkali tampak secara visual berupa suatu tonjolan pada daerah selangkangan atau
pembesaran skrotum pada saat anak menangis, mengejan, atau berdiri. Pembesaran skrotum
dan perubahan ukuran skrotum yang sering mungkin dapat teramati dan merupakan hasil dari
perpindahan cairan (atau usus) antara rongga peritoneum dan kantung.4 Seringkali, orang tua
melaporkan tonjolan yang kadang muncul dan kadang tidak. Tonjolan bisa menghilang pada
malam hari atau pada saat pasien terlentang.3 Riwayat muntah, nyeri perut kolik, atau
obstipasi menandakan adanya obstruksi usus yang mungkin berkaitan dengan hernia
inkarserata atau strangulata.7
Hernia dan hidrokel dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Periksa anak pada
posisi terlentang dan berdiri. Jika tonjolannya jelas terlihat pada saat berdiri, baringkan anak
pada posisi terlentang. Resolusi tonjolan pada posisi terlentang menandakan hernia atau
hidrokel dengan PPV.5 Jika tonjolan tidak terlihat jelas, berikan suatu petunjuk agar terjadi
peningkatan tekanan intraabdomen. Contoh, biarkan anak meniup balon atau menekan
perutnya. Pengangkatan kedua tangan anak ke atas kepalanya akan membuat anak meronta,
dan mungkin akan terlihat bayangan atau tanda tonjolan yang sebelumnya tidak terlihat.
Adanya bising usus pada skrotum merupakan tanda kuat dari adanya hernia.3 Bila massa
masih belum tampak, spermatic cord dapat diraba untuk menentukan adanya penebalan (silk
glove sign). Raba dengan lembut menggunakan jari pada bagian tuberculum pubis mungkin
dapat merasakan adanya PPV. Penebalan cord dari hernia atau kantung hidrokel di dalam
spermatic cord memberikan sensasi pada jari seperti 2 jari yang menggunakan sarung tangan
sutera saling bersentuhan. PPV sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik jika PPV belum
menjadi hernia atau hidrokel.1
 Gambar 2. Pemeriksaan hernia inguinalis. Satu jari diletakkan di atas dan paralel terhadap
struktur inguinal, dan jari meraba sepanjang cord dari sisi ke sisi pada tuberkel pubis.1

Untuk membantu mendiagnosis hernia dapat digunakan juga pemeriksaan penunjang

seperti laboratorium dan imaging.6 Evaluasi laboratorium secara umum tidak terlalu esensial
untuk evaluasi hidrokel dan hernia. Dengan ditemukannya leukositosis mungkin merupakan
tanda hernia yang terstrangulasi.3 Sebelumnya, teknik radiografik yang paling sering
digunakan adalah herniografi dengan kontras, namun saat ini ultrasonografi (USG) inguinal
digunakan untuk memeriksa adanya PPV. USG memiliki sejumlah keuntungan yaitu cepat,
noninvasif, dan tidak menimbulkan komplikasi. USG memiliki akurasi 97% dengan
menggunakan ukuran 4mm sebagai diameter normal maksimum untuk kanalis inguinalis.
Diameter inguinal kanal sebesar 3,6mm0,8mm menandakan ukuran normal, 4,9mm1,1mm
menandakan adanya PPV, dan ukuran 7,2mm2mm menandakan adanya hernia. Dengan
menggunakan pengukuran yang tepat, USG merupakan pemeriksaan yang terpercaya untuk
mendiagosis hernia ketika terdapat riwayat yang jelas, namun pemeriksaan ekuivokal dan
berpotensi berguna untuk evaluasi preoperatif sisi selangkangan kontralateral apabila passien
mengalami hernia unilateral.1
Gambar 3. Pemeriksaan USG kanalis inguinalis. (A) Tidak ada hernia. Panah menunjukkan
kanalis inguinalis yang normal. (B) Hernia inguinalis. Panah ganda menunjukkan tepi viscera
terinkarserasi. Apabila terisi usus, peristalsis akan tampak; bila terisi omentum tidak ada
peristalsis. Panah tunggal merupakan cairan di kantung hernia.1

TATALAKSANA
Hernia inguinalis tidak akan menghilang secara spontan sehingga penutupan dengann operasi
selalu menjadi indikasi.1 Karena tingginya komplikasi yang berkaitan dengan hernia
inguinalis, maka hampir tidak ada tatalaksana konservatif kecuali untuk hidrokel terisolasi
pada tunika vaginalis. Perjalanan penyakit pada abnormalitas ini sering berkaitan dengan
involusi spontan pada usia 6-12 bulan. Selama hidrokel tidak berubah ukuran, dapat
dilakukan observasi. Seluruh anomali inguinal skrotal lainnya memerlukan intervensi
operatif. Sebanyak 90% komplikasi dapat dihindari bila operasi dilakukan dalam waktu 1
bulan setelah diagnosis.1 Bila pada anak laki-laki dapat terjadi inkarserasi, pada anak
perempuan dapat muncul massa di labia mayora karena suatu hernia sliding dari ovarium dan
tuba fallopi. Hal ini dapat berkaitan dengan risiko torsi ovarium pada kantung hernia.4

Anestesi
Berbagai teknik anestesi dapat dilakukan untuk pasien yang akan dilakukan operasi hernia,
baik anestesi general, regional, maupun lokal. Bayi sehat cukup bulan dan anak yang lebih
tua biasanya dioperasi di bawah anestesi general dengan intubasi endotrakeal. Pada bayi yang
lahir prematur, pendekatan yang lebih bervariasi diperlukan. Teknik anestesi regional
(anestesi spinal, epidural, atau kaudal) biasanya lebih dipilih pada situasi ini. Kontrol nyeri
postoperasi dapat menggunakan blok kaudal atau anestesi lokal.1

Usia untuk Rawat Inap

Kebanyakan bayi cukup bulan dan anak yang lebih tua menjalani operasi hernia dalam satu
hari. Pada bayi yang lahir preamatur, usia dimana bayi tersebut dapat menjalani operasi
dalam satu hari masih diperdebatkan. Biasanya, usia 60 minggu postkonseptual (usia
kehamila ditambah usia kronologis dalam minggu) digunakan sebagai patokan untuk
mencegah terjadinya apnea pasca operasi.1

Waktu Operasi
Kebanyakan ahli bedah saat ini merekomendasikan operasi hernia segera setelah diagnosis.
Tindakan ini dapat secara signifikan menurunkan komplikasi hernia dan dapat dipraktikkan
karena anestesi modern yang aman. Pada kasus bayi prematur, kebanyakan ahli bedah
menyarankan operasi sebelum bayi dipulangkan, setelah bayi tersebut memiliki berat sekitar
2 kg. pada bayi yang berusia kurang dari 1 tahun, risiko inkarserasi meningkat dua kali loipat
apabila operasi ditunda lebih dari 30 hari, dan risiko lebih rendah bila operasi dilakukan
dalam waktu kurang dari 14 hari setelah diagnosis.1

Teknik Operasi
Prinsip dasar operasi hernia inguinalis pada pediatrik adalah ligasi kantung hernia. Modified
Ferguso repair lebih dipilih dibanding dengan Mitchell-Bank repair, yang merupakan ligasi
tinggi sederhana dari kantung tanpa membuka eksternal oblique dan annulus inguinalis
interna. Pada Fergusons repair, eksternal oblique dibuka dan rekonstruksi kanalis inguinalis
dilakukan tanpa mengganggu hubungan antara spermatic cord dan anatomi inguinal. Teknik
operasi hernia inguinalis pada anak laki-laki dapat dilihat pada gambar 4 berikut.1
Gambar 4. Teknik operasi hernia inguinalis pada anak laki-laki.1
 Tuberkel pubis dan spina iliaka anterior superior digunakan sebagai penanda untuk
melakukan insisi inguinal di atas annulus inguinalis interna (gambar 4A). Pada bayi kurang
dari satu tahun, annulus interna dan eksterna tumpang tindih dan kanalis inguinalis pendek.
Seringkali insisi di eksternal oblique tidak diperlukan untuk mengakses annulus interna
(gambar 4B). Pada anak yang lebih tua, aponeurosis eksternal oblique diinsisi lateral terhadap
annulus eksterna dan di atas annulus interna. Permukaan bawah dari eksternal oblique
dibersihkan dari serabut-serabut kremaster (gambar 4C). Otot kremaster kemudian diinsisi
dan dibentangkan dengan gunting untuk memperlihatkan spermatic cord, yang kemudian
dipegang dan diangkat. Vas dan pembuluh darah spermatika kemudian dengan hati-hati
dipisahkan dari kantung hernia putih tanpa menyentuhnya (gambar 4D). Kantung hernia lalu
diinspeksi isinya. Kantung hernia yang kosong dipisahkan dengan klem. Tepi distal dari
kantung kemudia dikauterisasi, dan kantung distal dijatuhkan ke dalam luka (gambar 4E).
Kantung proksimal kemudian dengan perlahan dipotong hingga mencapai annulus interna
dimana lemak preperitoneal akan terlihat. Kantung kemudian dipuntir, hati-hati agar tidak
melibatkan vas deferens dan pembuluh darah, dan diligasi ganda (gambar 4F). Testis
kemudian ditarik kembali ke dalam posisinya di skrotum dan spermatic cord diluruskan.
Penutupan luka berlapis standar kemudian dilakukan dengan jahitan yang dapat terabsorbsi
(gambar 4G).1

Prosedur pada Perempuan

Operasi hernia pada perempuan lebih sederhana dibanding pada laki-laki karena tidak perlu
mengidentifikasi dan menyelamatkan spermatic cord. Pendekatan surgikal ke kanalis
inguinalis sama baik pada laki-laki maupun perempuan. Kantung hernia diidentifikasi dan
diinspeksi isinya. Seringkali ovarium, tuba, atau mesosalfing mengisi kantung. Jika kantung
kosong, kantung dipisahkan dengan klem. Kantung distal dijatuhkan kembali ke dalam luka
setelah tepinya dikauterisasi. Kantung proksimal dipotong hingga annulus interna, dipuntir,
dan diligasi ganda. Sebelum memuntir dan meligasi, kantung hernia secara rutin dibuka
karena mencapai 40% hernia indirek pada perempuan memiliki komponen sliding. Bila tuba
fallopi tidak terlihat, kantung hernia dibuka dan ligamen round ditraksi kemudian diikuti
untuk mengidentifikasi tuba fallopi, sebelum kantung diligasi. Annulus interna kemudian
ditutup dengan satu atau dua jahitan dengan mendekatkan fasia transversalis ke tepi ligamen
inguinalis dan ditutup dengan cara standar.1
 Gambar 5. Kantung hernia pada perempuan. Tuba fallopi sering ditemukan di dinding
kantung hernia sebagai suatu hernia sliding dan harus diidentifikasi.1

Operasi dengan Laparoskopi

Operasi dengan laparoskopi pada hernia inguinalis cukup sering dilakukan pada orang
dewasa selama beberapa tahun. Sejumlah keuntungannya antara lain nyeri berkurang, lebih
cepat kembali ke tempat kerja, memperbaiki hernia bilateral melalui akses yang sama, dan
perbaikan yang lebih mudah pada hernia berulang. Kerugiannya antara lain biaya yang
bertambah dan operasi yang lebih lama. Sebagai tambahan, berbagai teknik telah diusulkan
seperti perbaikan transabdominal dan ekstra peritoneal. Untuk alasan-alasan tersebut,
kebanyakan ahli bedah anak mempertimbangkan laparoskopi untuk memperbaiki hernia pada
anak-anak tidak diperlukan, karena insisi kecil telah digunakan dan perbaikan relatif lebih
mudah dibanding pada dewasa, dan juga karena nyeri postoperasi dirasakan pasien secara
minimal dengan prosedur terbuka dan pasien dapat kembali ke aktivitas normal dengan cepat.
Baru belakangan ini operasi hernia inguinalis dengan laparoskopi pada anak-anak menjadi
suatu alternatif.1
Pada perempuan, teknik ligasi inversi laparoskopik (LIL) lebih dipilih untuk
digunakan, karena tidak perlu mempertimbangkan struktur cord. Pemegang ususu atau klem
Maryland ditempatkan di kantung hernia, dan apeks dipegang lalu diinversi ke rongga
abdomen (gambar 6). Kantung dipuntir dan dua ligatur (Endoloop, Ethicon Endo-Surgery,
Cincinnati) ditempatkan pada dasar dari kantung yang diligasi. Perhatian diperlukan saat
memuntir kantung agar struktur adneksa tidak terperangkap pada ligasi tinggi.1
 Gambar 6. Gambaran laparoskopik dari prosesus vaginalis. (A) prosesus terbuka, (B)
prosesus diinversi ke rongga peritoneum dan diligasi dengan Endoloops.1

Eksplorasi Kontralateral
Pada 100% bayi berusia kurang dari 1 tahun dan 68,5% anak berusia lebih dari 1 tahun
memiliki hernia inguinalis bilateral. Namun demikian, tidak semuanya merupakan hernia
kontralateral, melainkan hanya berupa patensi prosesus vaginalis, yang terjadi mencapai 60-
80% pada anak kurang dari 1 tahun dan 40% pada anak lebih dari satu tahun. Eksplorasi rutin
pada sisi kontralateral akan memunculkan sejumlah prosedur yang tidak perlu, menempatkan
vas dan testis sisi kontralateral dalam risiko yang tidak perlu, dan menghabiskan biaya.
Hanya 20% pasien yang mengalami hernia unilayeral akan memiliki hernia klinis pada sisi
kontralateral. Oleh sebab itu, banyak ahli bedah yang menentang eksplorasi rutin sisi
kontralateral.1

KOMPLIKASI PASCA OPERASI

Setelah hernia dan hidrokel komunikans diperbaiki, sejumlah komplikasi dapat muncul,
antara lain sebagai berikut.1
1. Pembengkakan skrotum.
Cairan dapat berkumpul di kantung distal, membentuk suatu hidrokel nonkomunikans
dan menyebabkan pembengkakan skrotum. Biasanya hal ini menghilang secara
spontan. Hematoma skrotum dapat mengikuti eksisi dari kantung distal.
2. Testis yang gagal turun secara iatrogeik (iatrogenic undescended testicle).
 Hal ini terjadi dari kegagalan untuk mengembalikan testis di skrotum pada akhir
prosedur atau testis terperangkap di lokasi terretraksi. Orkidopeksi sekunder diperlukan
untuk mengatasi permasalahan ini.
3. Rekurensi
Tingkat rekurensi hernia tanpa komplikasi biasanya 0-0,8%, dan dapat meningkat
hingga 20% pada hernia inkarserata.
4. Perlukaan terhadap vas deferens
Insidensi perlukaan terhadap vas deferens terjadi sebanyak 1,6%.
5. Atrofi testis
Atrofi testis dapat terjadi pada hernia inkarserata karena adanya gangguan suplai
pembuluh darah ke testis. Insidensi atrofi testis setelah operasi hernia hanya sebesar
1%.
6. Perlukaan usus
Kondisi ini terjadi sebanyak 1,4%, dimana biasanya terdapat pada operasi hernia
inkarserata.

SIMPULAN
Berdasarkan pembahasan di atas, dapat disimpulkan bahwa hampir seluruh kelainan hernia
inguinalis merupakan indikasi untuk dilakukan operasi, karena hanya hidrokel
nonkomunikans saja yang dapat dilakukan observasi terlebih dahulu. Operasi sebaiknya
dilakukan segera setelah diagnosis, karena apabila ditunda lebih dari 30 hari setelah diagnosis
ditegakkan, risiko terjadinya komplikasi seperti hernia inkarserata dapat meningkat dua kali
lipat. Operasi biasanya dilakukan dalam anestesi general. Pada kasus hernia inguinalis
pediatrik, teknik operasi dengan cara terbuka lebih dipilih dibandingkan dengan laparoskopi
dengan mempertimbangkan besar luka sayatan, nyeri pasca operasi, dan waktu yang
diperlukan untuk kembali ke aktivitas normal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Coran AG, Adzick NS, Krummel TM; dkk. Pediatric Surgery. Edisi 7. Philadelphia:
Elsevier. 2012.
2. Sjamsuhidajat R. dan Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 1997.
3. Van Veen RN, Van Wessem KJ, Halm JA, dkk. Patent processus vaginalis in the adult
as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia. Surg Endosc.
2007;21:202-205.
4. Spitz L dan Coran AG. Operative Pediatric Surgery. Edisi 7. New York: CRC Press.
2013.
5. Jenkins JT, ODwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. Feb 2008 2;336(7638):269-72.
6. Siewert B, Raptopoulos V. CT of the acute abdomen: findings and impact on diagnosis
and treatment. AJR AmJ Roentgenol 1994;163:1317-1324.
7. Hata S, Takahashi Y, Nakamura T, dkk. Preoperative sonographic evaluation is a
useful method in detecting contralateral patent processus vaginalis in pediatric patients
with unilateral inguinal hernia. J Pediatr Surg. Sep 2004;39(9):1369-9.