ASUHAN KEPERAWATAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama :TN. I Ruang Rawat :Bedah Urologi Lontara 2
Umur :55 Tahun No.Rekam Medik :685884
Pendidikan :Tidak Sekolah Tgl/Jam Masuk :26-01-2015/08.30
Pekerjaan :Wiraswasta Tgl/Jam pengkajian:26-001-2015/10.00
Suku :Toraja Diagnosa Masuk :Retensi Urine
Agama :Kristen Protestan Cara Masuk :IGD
Status perkawinan :Janda Kiriman dari poliklinik : -
Alamat :Jln. Tosaruran Kel. Pasele Pindahan Dari :RS. Toraja
Kecamatan Rantepao Perawat/Tim yang bertanggungjawab:
Sumber informasi :Pasien dan Keluarga Andi Nurcahaya, S.Kep.
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :Susah BAK Keluhan saat ini :Nyeri pada luka operasi
[ ] pernah diopname Di RS :Toraja
Pernah mendapat pengobatan: [ ] Tidak []Ya Yaitu :Hidronefrosis
BB sebelum sakit : 58 Kg Yaitu :Operasi pengangkatan tumor
Pernah operasi : [ ] Tidak[ ] Ya
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : [  ] CM
Pasien mengerti ttg penyakitnya:[]Tidak
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36.4 C
0 [  ] Gelisah [  ] Nyeri
Skala Nyeri : 2 Gambaran Nyeri:Menjalar
Lokasi nyeri:Abdomen (Suprapubik) Frekuensi :Tidak Menentu
Durasi/perjalanan :5-30 menit
Tanda objektif : [ ] mengkerutkan muka
Respon emosional : Gelisah
Cara mengatasi nyeri :Berbaring
Lain-lain:
Masalah keperawatan
o Nyeri O Hipotermi
o Hipertermia
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : 140 cm BB : 49Kg Kebiasaan mandi : Tidak Pernah
Kebiasaan makan: nafsu makan tinggi, Cuci rambut : Tidak Pernah
makan terus, porsi dihabiskan (teratur / Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari
tidak) Kebersihan badan : [ ] bersih[] kotor
Keluhan saat ini Keadaan rambut : [] bersih[] kotor
Tidak keluhan mengenai masalah makanan Keadaan kulit kepala : [ ] bersih[ ] kotor
kondisi gigi/gusi:agak kuning/merah Keadaan gigi dan mulut : [ ] bersih [ ] kotor
Penampilan lidah : merah muda Keadaan kuku : [] pendek[] panjang
Porsi makanan yang dihabiskan:dihabiskan [ ] bersih [ ] kotor
Diet :Tidak ada
Lain-lain :Penurunan Berat Badan
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
0 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari 0 Penurunan rawat diri : kebersihan
 kebutuhan 0 Gangguan integritas kulit
0 Ketidak seimbangan nutrisi : lebih dari
kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS DAN LATIHAN
Kebiasaan minum : 750-1.000 CC/hari Aktivitas waktu luang :Baring dan duduk
Jenis :Air Putih Aktivitas hoby :Duduk
Turgor kulit : [ ] elastis[ ] tidak elastis Kesulitan bergerak : [ ] tidak[ ] Ya
Mukosa mulut : [] kering[ ] lembab Kekuatan otot :5555 5555
Punggung kuku : Merah 5555 5555
Warna :Merah pengisian kapiler :< 3 detik tonus otot : 0
Mata cekung : [ ] tidak Postur : Tegak tremor: tidak
Konjunctiva : - sklera :- Rentang gerak :Normal
Edema : [] tidak[ ] ya Keluhan saat ini : Nyeri
Terpasang infus : [ ] tidak [] Ya, 28tts/menit Gerak terbatas : [ ] tidak[ ] Ya
Dimulai tgl :25-05-2013 Pelaksanaan aktivitas :-
Jenis cairan :NacL mandiri / partial /
Dipasang di :Tangan Kanan Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Lain-lain :RiwayatTransfusi 2 Bag PRC Berdiri
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
0 Penurunan volume cairan 0 Hambatan mobilitas fisik
0 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENASI
Kebiasaan BAB : kadang-kadang 1 x/ hari, Nadi : 88 x/mnt, pernafasan : 20x/mnt
kadang-kadang tidak pernah TD :110/70mmHg, Bunyi nafas: -
BAK : Memakai kateter Respirasi : [ ] TAK
Keluhan BAB saat ini : Sirkulasi oksigenasi ; [ ] TAK
Tidak ada keluhan BAB Dada : [ ] TAK
Keluhan BAK saat ini :
Saat ini menggunakan kateter tidak ada
keluhan tapi katanya sebelum
menggunakan kateter terjadinya retensi
urine dan sakit jika ingin BAK dan pada
saat BAK
terpasang kateter urin : [] tidak[ ] ya
Urine sebanyak 1.500 cc /24 jam
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan ;
0 Diare 0Konstipasi 0 Intoleransi aktivitas,
0 Inkontinen 0 Retensi urin 0 Pola nafas tidak efektif
0 Inkontinen urin 0 Disuria 0 Gangguan pertukaran gas
0 Keseringan 0 Urgensi 0 Penurunan curah jantung
0 Gangguan perfusi jaringan

TIDUR ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur Refleks : [ ] TAK
Malam :kurang nyenyak tapi bisa tidur [ ] kelumpuhan
lama. Penglihatan : [ ] TAK
Siang :tidak bisa tidur lama, sedikit-sedikit Masalah :-
bangun Pendengaran : [ ] TAK
Lama tidur Masalah :-
Malam :8 jam Penciuman : [ ] TAK
Siang :2 jam Masalah :-
Kebiasaan sebelum tidur ;tidak ada Perabaan : [ ] TAK
Kesulitan tidur : [ ] tidak [ -] ya Masalah
Dipengaruhi oleh :Nyeri Post Op Lain-lain
Cara mengatasi :mengelus bagian yang sakit
sambik tidur terlentang untuk mengurangi
pergerakan pada perut
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
0 Gangguan pola tidur 0 Resiko trauma fisik
0 Resiko injury
0 Gangguan persepsi sensori
NEUROSENSORI KEAMANAN
Rasa ingin pingsan/pusing : [ ] tidak[ ] YA
Status mental : terorientasi/disorientasi: Tranfusi darah/ jumlah :2 bag
Waktu :  Kapan :15/04/2013 dan 23/4/2013
tempat :  Gambaran reaksi :Normal
orang :  Riwayat cedera kecelakaan:Tidak Pernah
Kesadaran ; Compos Mentis Pembesaran nodus :tidak ada
Memori : saat ini : baik Kekuatan umum :Kuat
yg lalu:baik Cara berjalan :Normal
Ukuran/rekasi pupil: Ka / Ki :Isokor 2 mm/2
mm
Genggaman tangan/lepas: ka/ki: Kuat
Refleks patella: Ka / ki :baik
Refleks tendom dalam biceps/triceps:baik

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan ;

0 Gangguan perfusi jaringan cerebral
SEKSUALITAS
Aktiv melakukan hubungan seksual:
[ ] tidak [ ] Ya
Penggunaan kondom :Tidak
Masalah-masalah/kesulitan seksual :Tidak
Masalah keperawatan :
0 Perdarahan,
0 Gangguan citra tubuh,
0 Resiko injury b/d penurunan absprbsi vit.K
0 Resti perluasan infeksi (sepsis/serangan
infeksi oportunistik baru)
Wanita
Klien merasa gatal pada daerah vagina
Vagina terlihat kotor
Klien lupa pertama dan Terakhir
menstruasi
0 Disfungsi seksual
0 Gangguan pemenuhan kebutuhan seksual

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

lama perkawinan : 60 thn Sosiologis : [ ] TAK,
hidup dengan :Anak dan cucu Spiritual :
masalah-masalah/stres :mau ditemani Kegiatan keagamaan : Tidak pernah
ngobrol melakukan ibadah sejak masuk rumah
orang pendukung lain :anak dan cucu sakit
peran dalam struktur keluarga :orang tua
masalah-masalah yang berhubungan dengan
penyakit/kondisi:tidak ada yang menemani
dirumah jika anaknya bekerja
psikologis : [ ] TAK, [ ] gelisah [ ] takut []
sedih [ ] rendah diri [ ] hiperaktif
Masalah keperawatan :
0 Kecemasan, 0 Koping individu tidak efektif
0 Ketakutan 0 Isolasi diri
0 Hambatan komunikasi verbal, 0 Resiko merusak diri
0 Spiritual distress 0 Harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus): buta huruf :
0 Ketidakmampuan belajar (khusus) 0 keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah dijelaskan :
0 pengaturan jam besuk 0 Tim/Petugas yang merawat
0 hak dan kewajiban klien 0 lain-lain
3. Masalah yang ingin dijelaskan:
perawatan di rumah sakit 0 Obat-obat yang diberikan
orientasi spesifik terhadap perawatan 0 lain-lain
(spt dampak dari agama/kultur yg dianut)

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir)

DIMINUM
OBAT DOSIS WAKTU SECARA TUJUAN
TERATUR
Ceftriaxone 1 gr 8 jam Intravena Untuk mengatasi infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri, misalnya infeksi
kulit dan infeksi sistem
integumen.
Ranitide 1 Amp 8 jam Intravena Untuk mengatasi
ulkus/tukak lambung,
ulkus atau tukak
duodenum. Untuk
mengatasi reaksi mual
dan muntah
Ketorolac 1 Amp 8 jam Intravena Ketorolac diindikasikan
untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap
nyeri akut sedang
sampai berat setelah
prosedur bedah. Durasi
total Ketorolac tidak
boleh lebih dari lima
hari. Ketorolac secara
parenteral dianjurkan
diberikan segera setelah
operasi. Harus diganti ke
analgesik alternatif
sesegera mungkin,
asalkan terapi Ketorolac
tidak melebihi 5 hari.
Asam Traneksamat 1 Amp 8 jam Intravena Fibrinolisis pada
menoragia,
epistaksis, traumatic
hyphaemia,neoplasma
tertentu, komplikasi
 pada
persalinan (obstetric
complications) dan
berbagai prosedur
operasi termasuk
operasi kandung kemih,
prostatektomi atau
konisasi serviks
Novalgin 1 Amp K/p Intravena Nyeri akut/hebat luka
pembedahan,
tumor/kolik dan
analegesik. Apabila
terjadi deman tinggi.
Pragesol 1 Amp K/p Intravena Nyeri rematik akut dan
kronik, sakit kepala,
sakit gigi, setelah
mengalami luka atau
setelah operasi, sakit
akut atau kronik
disebabkan spasme otot
halus. Antipiretik
Natrium Diklopenal Sebagai pengobatan
jangka pendek
untuk kondisi-kondisi
akut sebagai berikut:
Nyeri inflamasi setelah
trauma seperti terkilir.
Nyeri dan inflamasi
setelah operasi, seperti
operasi gigi atau tulang.
Sebagai adjuvant pada
nyeri inflamsi yang berat
dari infeksi telinga,
hidung, atau
tenggorokan misalnya
tonsilofaringitis, otitis

Metronidazole 250 mg 12 jam Intravena/  Infeksi yang

drips disebabkan oleh
kuman anaerob dan
kuman lainnya yang
sensitif
terhadap metronidaz
ole.
 Pencegahan infeksi
anaerob sebelum dan
sesudah operasi.
 Amoebiasis dan trich
omoniasis.

Chloramphenicol 250 mg 12 jam Drips/IV Digunakan terutama

untuk demam tifoid
 (Typhus abdominalis
yang disebabkan oleh
Salmonella typhi) dan
Salmonellosis yang lain.
Efektif terhadap infeksi
yang disebabkan oleh
kuman gram positif dan
gram negatif dan juga
efektif terhadap infeksi
beberapa organisme
yang biasanya resisten
terhadap macam-macam
kemoterapeutik lain,
seperti Rickettsia,
Chlamydia dan
Mycoplasma.
Ganti Obat Oral Hari Rabu 5 Juni 2013
Cefadroxil 12 jam Oral Cefadroxil terutama
digunakan untuk infeksi
berat yang disebabkan
oleh organisme gram
positif yaitu :
• Infeksi saluran kemih :
Pielonefritis, sistitis,
uretritis, adneksitis,
endometritis.
• Infeksi saluran
pernafasan : Tonsilitis,
faringitis, bronkitis,
pneumonia, abses paru,
bronkhopneumonia,
sinusitis, laringitis, otitis
media.
• Infeksi kulit dan
jaringan lunak :
Limfadenitis, abses,
selulitis, erisipelas,
furunkulosis, mastitis.
• Infeksi lain :
Osteomielitis, artritis
sepsis, peritonitis
septikemia.
Ranitidine 8 jam Oral  Pengobatan jangka
pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
 Terapi pemeliharaan
setelah
penyembuhan tukak
usus 12 jari, tukak
lambung.
  Pengobatan keadaan
hipersekresi
patologis (misal :
sindroma Zollinger
Ellison dan
mastositosis
sistemik).
 Ranitidine injeksi
diindikasikan untuk
pasien rawat inap di
rumah sakit dengan
keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus
12 jari yang sulit
diatasi atau sebagai
pengobatan
alternatif jangka
pendek pemberian
oral pada pasien
yang tidak bisa
diberi Ranitidine
oral.

Asam Mefenamat 8 jam Oral Indikasi Asam

Asam Traneksamat
Mefenamat adalah untuk
menghilangkan nyeri
akut dan kronik, ringan
sampai sedang
sehubungan dengan
sakit kepala, sakit gigi,
dismenore primer,
termasuk nyeri karena
trauma, nyeri sendi,
nyeri otot, nyeri sehabis
operasi, dan nyeri pada
persalinan.
8 jam Oral Ununtuk fibrinolosis local
seperti: epistaksi,
prostaktetomi, konisasi
servik,
b. Edema angioneurotonik
herediter
c. Pendarahan abnormal
sesudah operasi
Pendaragan sesudah
operasi gigi dan
penderita hemophilia

- Riwayat pengobatan, Obat tanpa resep/obat-obatan bebas :

- Obat-obat Jalanan/Jamu
- Pemeriksaan fisik lengkap terakhir:
4. Faktor Resiko keluarga (tandai hubungan)
 0 Diabetes 0 Tuberkulosis 0 penyakit jantung 0 stroke
0 TD tinggi 0 Epilepsi 0 Penyakit Ginjal 0 kanker
0 Penyakit Jiwa 0 Lain-lain

F. DATA GENOGRAM

G. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Terlampir

G.PEMERIKSAAN DIAGNOSIS DAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal
Jenis Bulan April Bulan Mei Nilai Rujukan
06 15 27
WBC 20.55 - 4.89 4.00-10.00
RBC 3.28 - 2.64 4.00-6.00
HGB 9.2 - 7.9 12.00-16.00
HCT 27.9 - 25.2 37.0-48.0
PLT 349 - 254 150-400
Albumin 2.4 - 2.6 3.5-5.1
Natrium 139 - 143 136-145
Kalium 3.4 - 3.9 3.5-5.1
Klorida 106 - 113 97-111
Waktu Bekuan - 8.00 8.00 4-10
Waktu Pendarahan - 2’30 2’00 1-7
GDS 125 - 86 <140
Ureum 38 - 13 10-50
Kreatinin 1.0 - 0.7 < 13
SGOT 55 - 16 < 38
SGPT 26 - 6 < 41
PT - - 12.3 10-14
INR - - 1.00 -
 APTT - - 25.0 22-30
3.8 - - P 2.4-5.7
Asam Urat
L 2.4-7.0
Kesan :
Hipoalbuminemia
Leukositosis

Tgl 06/04/2013
USG Abdomen Atas Bawah (Whole Abdomen)
Kesimpulan : Cystitis

Tgl 06/04/2013
Foto Thoraks
Kesimpulan : Dilatatio Aortae

Tgl 10/04/2013
CT Abdomen Atas Bawah
Kesan :
 Abses pada dinding anterior rongga pelvis
 Hidronefrosis bilateral terutama kanan disertai hidroureter bilateral
 Cystitis
 Efusi Pleura Bilateral dengan Ascites

Riwayat Operasi
Tgl 16/04/2013
Removal Tumor Pelvis (RPLND Kanan Kiri)
Removal Tumor Rektum Suprapubik

Tgl 07/05/2013
Repair Fistel Vesico Vagina

Tgl 28/05/2013
Tur Buli Tumor