IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP.4 & CP.5 )

Nama : TN.”A”

No. RM : 64.97.17

Ruang Rawat : Ruang Perawatan Lontara 1 Bawah Depan

TGL Kode Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi

Ndx (SOAP)
Selasa, 11 1 08.30 1. Mengkaji frekuensi pernapasan dan S :
Februari kedalaman - Klien mengatakan
2014 Hasil : sesak
- Frekuensi pernapasan : 32 x / menit O:
- Klien lemah
12.05 2. Melakukan auskultasi bunyi napas - Klien sesak
Hasil : - Respiration rate : 32 x
- Bunyi napas vesikuler / menit
- Tidak ada suara napas tambahan - Terpasang O2 4 liter /
12.00 3. Meninggikan kepala tempat tidur dan menit
mengatur posisi semi fowler untuk klien A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Klien merasa nyaman dengan posisi 1,3,4,6
semifowler dan mengatakan sesak
sedikit berkurang dengan posisi
tersebut.
09.00 4. Penatalaksanaan dalam pemberian O2
Hasil :
Terpasang O2 4 liter / menit

2 11.15 1. Mengkaji karakteristik nyeri S:

Hasil : - Klien mengatakan
- Klien mengatakan nyeri pada dada masih nyeri pada dada
- Klien mengatakan nyeri yang - Klien mengatakan
dirasakan seperti tertusuk –tusuk nyeri yang dirasakan
- Skala nyeri 5 (0-10) seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri yang - Klien mengatakan
dirasakan bersifat hilang – timbul nyeri yang dirasakan
dengan durasi 10-15 menit bersifat hilang timbul
08.00 2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan durasi 10-15
Hasil : menit
- Klien mengerti dan dapat mengikuti O:
teknik yang diajarkan - Ekspresi wajah
10.15 3. Penatalaksanaan dalam pemberian oksigen meringis
tamabahan - Skala nyeri 5 (0-10)
Hasil : Terpasang O2 4 liter / menit A : Masalah belum teratasi
 10.30 4. Penatalaksanaan dalam pemberian P : Lanjutkan intervensi
analgetik 1,2,3,4
Hasil : Memberikan obat aspilet 1 kapsul

3 10.45 1. Mengobservasi frekuensi jantug, irama dan S:

tekanan darah sebelum dan setelah
- Klien mengatakan
beraktivitas
Hasil : cepat merasa lelah
- Sebelum klien berjalan ke toilet untuk
terutama bila selesai
BAB:
 Frekuensi dan irama jantung : melakukan suatu
76 x / menit, irama teratur
kegiatan
 Tekanan darah : 110 / 70
mmHg - Klien mengatakn nyeri
- Setelah klien kembali dari toilet :
pada dada
 Frekuensi dan irama jantung :
96x / menit, irama teratur O:
 Tekanan darah : 100 / 80
- Keadaan umum lemah
- Klien mengatakan nyeri dada yang
dirasakan akan bertambah berat bila - Klien sesak
klien selesai beraktivitas dan merasa
- Ekspresi wajah
lelah
meringis
08.10 2. Menganjurkan klien untuk meningkatkan
A : Masalah teratasi
istirahat dan menghindari aktivitas yang
melelahkan P : Pertahankan intervensi
Hasil :
1,2,3
Klien mengerti dan menerima anjuran
untuk banyak beristirahat
08.15 3. Menganjurkan klien untuk menghindari
peningkatan tekanan abdomen seperti saat
batuk atau mengedan
Hasil :
- Klien menerima anjuran yang
disampaikan.
S:
12 Februari 2 09.05 1. Mengkaji karakteristik nyeri
2014 Hasil : - Klien mengatakan
- Klien mengatakan nyeri pada dada
nyeri yang dirasakan
terutama dada sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri seperti sudah mulai berkurang
tertusuk-tusuk
O:
- Skala nyeri 4 (0-10)
10.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan - Ekspresi wajah
nyaman untuk klien dengan mengganti
meringis
sprei tempat tidur klien
Hasil : - Skala nyeri 4
- Klien merasa nyaman dengan
A : Masalah belum teratasi
 lingkungan yang tenang dan tempat P : Lanjutkan intervensi
tidur yang bersih
1,-7
10.15 3. Mengatur posisi semifowler untuk klien
Hasil :
- Klien mengatakan sesak yang
dirasakan berkurang dengan posisi
tersebut
13.10 4. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik
Hasil :
Memberikan obat aspilet 1 biji

1 1. Mengkaji frekuensi pernapasan dan

S:
kedalaman
- Klien mengatakan
Hasil :
sesaknya sudah
- Frekuensi pernapasan : 28 x / menit
berkurang
O:
2. Melakukan auskultasi bunyi napas
- Klien lemah
Hasil :
- Klien sesak
- Bunyi napas vesikuler
- Respiration rate : 28 x
- Tidak ada suara napas tambahan
/ menit
3. Meninggikan kepala tempat tidur dan
- Terpasang O2 2 liter /
mengatur posisi semi fowler untuk klien
menit
Hasil :
A : Masalah belum teratasi
- Klien merasa nyaman dengan posisi
P : Lanjutkan intervensi 1-7
semifowler dan mengatakan sesak
sedikit berkurang dengan posisi
tersebut.
4. Penatalaksanaan dalam pemberian O2
Hasil :
Terpasang O2 2 liter / menit