CBD

NEONATUS PRETERM, GEMELLI, BERAT BADAN LAHIR

SANGAT RENDAH DENGAN DISTRESS PERNAFASAN
SEDANG, NEONATUS INFEKSI, DAN
HIPERBILIRUBINEMIA

Pembimbing :
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A
dr. Hartono, Sp. A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si, Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si, Med
Disusun oleh :
Nitto Agustino (01.209.5963)
Noviana Puspitasari (01.209.5968)
Uyunun Masitoh Sari (01.210.6291)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: By. Ny. S (I)

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Bangsal

: Perinatologi

No. RM

: 301618

Lahir

: 13 Maret 2015 Jam 23.00

Nama pasien

: By. Ny. S (II)

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Bangsal

: Perinatologi

No. RM

: 301619

Lahir

: 13 Maret 2015 Jam 23.00

Nama ayah

: Tn. M

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SLTA

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SLTA

II.

DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi
dilakukan pada tanggal 15 Maret 2015 di ruang Perinatologi dan didukung
catatan medis.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS
-

Ibu G2P1A0, usia 32 tahun, hamil 33 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28
hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya
dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu mengaku hanya
merasa mual namun tidak disertai muntah.Riwayat trauma sebelum
kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah
tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan
disangkal, riwayat perdarahan disangkal oleh ibu. Pola makan sebelum
dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x
dan habis).

Pada tanggal 13 Maret 2015 sekitar jam 15.00 WIB, pasien mulai
mengalami kencang kencang pada perutnya, pasien tidak pergi ke bidan
atau rumah sakit karena merasa bahwa usia kehamilannya belum cukup.

Pukul 17.00 WIB pasien merasa perut nya semakin terasa kencang dan
disertai lendir darah pada jalan lahirnya.

Pukul 21.00 WIB pasien merasa bahwa ada cairan jernih yang keluar dari
jalan lahirnya tanpa dirasakan adanya keinginan untuk pipis. Pasien
merasakan ingin mengejan. Tidak lama kemudian bayi pertama yang di
dalam kandungannya lahir secara spontan. Lahir bayi pertama dengan
jenis kelamin perempuan, berat badan 1380 gram, panjang badan 38 cm,
lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm, caput suksaedenum (-), cephal
hematom (-). Keluarga pasien segera memanggil bidan di dekat rumahnya.

Pukul 21.30 WIB bayi kedua lahir dengan dibantu oleh bidan. Bayi kedua
lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 1200 gram, panjang
2

badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm, caput

suksaedenum (-), cephal hematom (-).
-

Menurut keluarga pasien dan bidan yang menolong, bayi (I) lahir tidak
langsung menangis. Kira sekitar lima menit baru bayi menangis, bayi (II)
lahir dengan merintih lalu lima menit kemudian menangis.

Setelah masuk RS
-

Ibu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 Maret 2014
pukul 23.00 WIB dikarenakan plasenta belum dapat dilahirkan selama 30
menit. Kedua bayi dibawa ke rumah sakit bersama dengan ibunya.

Apgar score tidak dapat dinilai pada kedua bayi tersebut

Plasenta lahir secara manual, kotiledon tidak lengkap sehingga

dijadwalkan untuk dilakukan kuret, tidak ada infark dan hematoma.

Saat masuk rumah sakit, bayi (I) kurang peka terhadap rangsang, warna
kemerahan, tonus otot agak lemah, nch +/+, HR : 160x/m, bayi (II) kurang
peka terhadap rangsang, warna kulit pucat, tonus otot agak lemah, nch +/+,
HR : 152x/m.

Bayi (I) dan bayi (II) diberikan injeksi Vitamin K 1 x 1 mg serta diolesi
salep mata Chloramphenicol, kemudian dirawat dan diobservasi di ruang
Perinatologi.

Setelah (Bayi I) masuk perinatologi:

-

Rawat Hari 0 (13/03/15) Bayi (I)

-

Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 24,5, Ht 68.6,

Trombosit 126.000 , Leukosit 14.6

Dilakukan pengecekan GDS (pukul 04.00 = 85 mg/dL)

Pasang CPAP (Flow 6, FiO2 60%, PEEP 6)

Pasang OGT

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj. Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

3

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (-), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 1 (14/03/15) Bayi (I)

-

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (-), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 2 (15/10/14) Bayi (I)

-

CPAP (Flow 6, FiO2 50%, PEEP 6)

CPAP (Flow 6, FiO2 40%, PEEP 6)

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 3 (16/10/14) Bayi (I)

-

CPAP (Flow 6, FiO2 40%, PEEP 6)

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 4 (17/10/14) Bayi (I)

-

CPAP (Flow 6, FiO2 40%, PEEP 6)

Bayi terlihat ikterik krammer 4

Fototerapi 2x24 jam

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 5 (18/10/14) Bayi (I)

-

Aff CPAP

Masih difototerapi (hari terakhir)

Nasal Kanul 1 lpm

Diet 3 cc/x

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Bagan Tanda-Tanda Vital Bayi (I)

HR x/m
RR x/m
T C
N (i/t)

13/3/15
144
40
36.3
ckp

14/3/15
120
34
36.2
ckp

15/3/15
125
40
37.1
ckp

16/3/15
136
44
36.4
ckp

17/10/15
136
40
36.3
ckp

Setelah (Bayi II) masuk perinatologi:

-

Rawat Hari 0 (13/03/15) Bayi (II)

-

Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 9.2, Ht 26.8,

Trombosit 97000, Leukosit 13.5

Dilakukan pengecekan GDS (pukul 04.00 = 83 mg/dL)

Pasang CPAP (Flow 6, FiO2 60%, PEEP 6)

Pasang OGT

Inf. D10% 4 ml/jam

Inj. Dopamin 3 meq : 0.22 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (-), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 95%

Rawat Hari 1 (14/03/15) Bayi (II)

-

CPAP (Flow 6, FiO2 40%, PEEP 6)

Program

transfusi

PRC

15cc/jam

premedikasi

dexamethason 1/3 amp

Inf. NaCl 4 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.22 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 2 (15/10/14) Bayi (II)

-

Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 12.6,

Ht 37.7, Trombosit 299000 , Leukosit 14.7

CPAP (Flow 6, FiO2 30%, PEEP 6)

Inf. D10 4 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.22 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

6

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x90mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Rawat Hari 3 (16/10/14) Bayi (II)

-

Aff CPAP

Inf. D10% 4.3 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x90mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 94%

Rawat Hari 4 (17/10/14) Bayi (II)

-

Inf. D10% 4 ml/jam

Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 92%

Rawat Hari 5 (18/10/14) Bayi (II)

-

Inf. D10% 4 ml/jam

Inj. Ca Glukonas 2x 0.6mg

Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg

Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)

Saturasi Oksigen: 93%

Bagan Tanda-Tanda Vital Bayi (II)

HR x/m

13/10/15
144

14/10/15
115

15/10/15
130

16/3/15
136

17/3/15
132

18/3/15
136
7

RR x/m
T C
N (i/t)

40
36.3
ckp

38
36.8
ckp

38
36.8
ckp

36
36.5
ckp

38
36.4
ckp

36
36.4
ckp

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit

jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum
hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular

seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti
misalnya

gonorea,

klamidia,

trikomoniasis,

kandidiasis,

vaginalis

disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan serta kencing bewarna merah selama
kehamilan disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ayah atau ibu merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum
jamu jamuan disangkal oleh ibu.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Dua Bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G2P1A0 hamil 33 minggu, usia 39
tahun, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di dekat rumah.

Saat lahir bayi (I) tidak langsung menangis,peka terhadap rangsang,

warna kemerahan, tonus otot sedang, pernapasan baik, HR > 100
x/menit. Berat badan lahir 1300 gram panjang badan 38 cm, lingkar
kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm. APGAR tidak dapat dinilai.
Kesan Bayi (I): Neonatus Preterm, Gemelli I, BBLSR

Saat lahir bayi (II) merintih,peka terhadap rangsang, warna keputihan,

tonus otot sedang, pernapasan baik, HR > 100 x/menit. Berat badan
lahir 1200 gram panjang badan 46 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar
dada 24 cm. APGAR tidak dapat dinilai.
Kesan Bayi (II): Neonatus preterm, Gemelli II, BBLSR

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan (By. I)
-

Berat badan lahir : 1300 gram

Panjang badan

: 38 cm

Lingkar kepala

: 28 cm

Lingkar dada

: 25 cm

Pertumbuhan (By. II)

-

Berat badan lahir : 1200 gram

Panjang badan

: 38 cm

Lingkar kepala

: 26 cm

Lingkar dada

: 24 cm

Perkembangan
-

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

:-

BCG

:-

Polio

:-

Kesan :Bayi I dan II belum mendapat imunisasi hepatitis B, BCG dan polio.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak menggunakan KB sebelum hamil.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan Ibu pasien baru menikah 8 tahun yang lalu. Keduanya bekerja
sebagai karyawan di sebuah perusahaan swasta. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Data Obsetri

Anak ke

Tahun

Jenis, pembantu, tempat,

Jenis

Keadaan

penyulit persalinan, usia

kelamin,

anak

kehamilan

BBL

sekarang

Partus spontan, hamil aterm, lahir di bidan, jenis kelamin

1

2009

laki laki, lahir dengan berat badan 3000 gram, keadaan

anak sekarang sehat

2 dan 3

2015

Hamil sekarang

Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Keadaan sehat

Ayah

Ibu

23 tahun
Sehat

24 tahun
Sehat

Data Perumahan

10

 Kepemilikan rumah

Milik Orang Tua

Keadaan rumah

Dinding

rumah

terbuat dari tembok, 3 kamar tidur, kamar mandi di

dalam rumah.
Sumber air bersih

Sumber

air

minum

PAM. Limbah buangan dialirkan ke saluran atau

selokan yang ada di belakang rumah
Keadaan lingkungan :

Jarak

antar

rumah

berdekatan, cukup padat

Kesan

: Jarak rumah berdekatan, cukup padat

Pemeriksaan Fisik (By. I)

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15Maret 2015 di Perina Rumah Sakit
Umum Semarang. Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan lahir 1300
gram, panjang badan 38 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm.
Kesan umum :
Berat badan lahir sangat rendah, kurang aktif, tampak sesak, menangis
merintih, kejang (-)
Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 160x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 52x/menit

Suhu

: 36,2C

Status Internus

Kepala
Mesocephale, ukuran lingkar kepala 28 cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-),
cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata
11

Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,

kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum
deviasi (-)

Telinga
Bentuk normal, discharge (-/-)

Mulut
Sianosis (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi(+).

Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan, papilla mammae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tali pusat insersio di tengah, segar, tidak

tampak layu dan tidak kehijauan

Auskultasi : Bising usus (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Tulang Belakang

12

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia
(+) Perempuan

Anorektal
Anus (+)

Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki belum sempurna
Superior
- /- /- /- /< 2 detik

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik

Kulit
sianotik (-), pucat (-), iketrik (-)

Refleks Primitif :
Refleks Hisap

: (-)

Refleks Rooting

: (-)

Refleks Moro

: (+)

Refleks Menggenggam : ( + )
Pemeriksaan Fisik (By. II)
Pemeriksaan fisik dilakukan 15Maret 2015 di Perina Rumah Sakit Umum
Semarang. Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan lahir 1200 gram,
panjang badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm.
Kesan umum :
Berat badan lahir sangat rendah, kurang aktif, tampak sesak, menangis
merintih, kejang (-)
Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

13

Nadi

: 152x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 46x/menit

Suhu

: 36,2C

Status Internus

Kepala
Mesocephale, ukuran lingkar kepala 26 cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.

Mata
Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,
kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum
deviasi (-)

Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)

Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi(+)

Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napasvesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)
Jantung
14

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tali pusat insersio di tengah, segar, tidak

tampak layu dan tidak kehijauan

Auskultasi : Bising usus (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia
(+) perempuan

Anorektal
Anus (+)

Ekstremitas
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT

Superior
- /- /- /- /< 2 detik

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik

Kulit
sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Refleks Primitif :
Refleks Hisap

: (-)

Refleks Rooting

: (-)

Refleks Moro

: (+)
15

Refleks Menggenggam : ( + )
Pemeriksaan Penunjang (By. I)
Tgl
14/03/15
15/03/15
16/03/15
17/03/15
18/03/15

Hb
(g/dl)
24.5
25

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

GDS

68.8
67.9

(mm3)
14.6
11

(mm3)
166.000
214.000

85

Bil.

Bil.Di

Total

rek

8.86

0.27

Pemeriksaan Penunjang (By. II)

Tgl

Hb

14/03/15
15/03/15

(g/dl)
9.2
12.6

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

GDS

26.8
37.7

(mm3)
14.0
14.7

(mm3)
219.000
299.000

120
31

Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE

16

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total

Poin
3
3
2
2
1
1
12

Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (perempuan)
Total

Poin
2
2
1
2
2
2
11

(By. I)
New Ballard Score

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 12 + 11
= 23
17

Kesan : kelahiran preterm 32-34 minggu

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total

Poin
3
3
2
1
2
1
12

Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (laki-laki)
Total

Poin
2
2
1
2
2
2
11

(By. II)
New Ballard Score

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 12 + 11
= 23

Kesan :kelahiran preterm 32-34 minggu

Downes Score
Skor
0

<60 x/menit
Tidak ada
Tidak ada

60-80 x/menit
Ringan
Sianosis hilang

>80 x/menit
Berat
Sianosis menetap

Air entry

Udara masuk

dengan oksigen
Penurunan ringan

walaupun diberi oksigen

Tidak ada udara masuk

Merintih

Tidak merintih

udara masuk
Dapat didengar

Dapat didengar tanpa

dengan stetoskop

stetoskop

Pemeriksaan
Frekuensi napas
Retraksi
Sianosis

KURVA LUBCHENCO (By. I)

18

BBL : 2200 gr
U
BBL : 1300gram
Usia Kehamilan : 33 minggu
Hasil : Neonatus Kurang Bulan Berat Badan Lahir Sangat Rendah
Kecil Masa Kehamilan

KURVA LUBCHENCO (By. II)

19

BBL : 1200 gr
Usia Kehamilan : 33 minggu
Hasil : Neonatus Kurang Bulan Berat Badan Lahir Sangat Rendah
Kecil Masa Kehamilan
APGAR SCORE (By. I)
Klinis

1 mnt

5 mnt

10 mnt

1 mnt

5 mnt

10 mnt

Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratory Effort
Apgar tidak dapat dinilai
APGAR SCORE (By. II)
Klinis
Appearance

20

Pulse
Grimace
Activity
Respiratory Effort
Apgar tidak dapat dinilai
GUPTE SCORE (By. I)
Prematuritas
Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam
Asfiksia
Partus lama
Vagina tidak bersih
KPD
Hasil : 3

3
2
2
2
1
2
1

GUPTE SCORE (By. II)

Prematuritas
Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam
Asfiksia
Partus lama
Vagina tidak bersih
KPD
Hasil : 3

3
2
2
2
1
2
1

Bells Squash (By I)

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
21

4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Kesan : observasi neonatal infeksi
Hasil : 3
Bells Squash (By II)
1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Kesan : observasi neonatal infeksi
Hasil: 3

III.

RESUME

Telah lahir dua bayi perempuankembar dari ibu G2P1A0 hamil 33 minggu usia
32 tahun, lahir secara spontan. Bayi pertama lahir sendiri dirumah dan yang
kedua ditolong oleh bidan di sekitar rumah pasien. Saat lahir bayi (I)

22

menangis setelah lima menit dan bayi (II) langsung merintih saat lahir,Saat
bayi (I) dan bayi (II) sudah tiba dirumah sakit didapatkan, bayi (I) dapat
menangis keras, kurang peka terhadap rangsang, warna kemerahan, tonus otot
sedang, nch +, retraksi +, HR :160 x/menit. Berat badan lahir 1300 gram
panjang badan 38 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm. APGAR
score sulit untuk dinilai. Bayi (II) merintih, kurang peka terhadap rangsang,
warna kulit pucat, tonus otot sedang, pernapasan baik, HR : 152 x/menit. Berat
badan lahir 1200 gram panjang badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar
dada 24 cm. APGAR score sulit untuk dinilai.
Kesan umum :
Bayi berat lahir sangat rendah, kurang masa kehamilan, ditemukan tandatanda neonatus preterm pada kedua bayi, tampak kurang aktif, ikterik (-).
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Maret 2015 didapatkan (By. I):
Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 160x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 40 x/menit

Suhu

: 36,3 C

Status Internus
Kepala :

ubun-ubun besar datar dan tidak

menonjol, caput suksaidenum (-), cephal hematom

(-)
Mata :

pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/

+)
Hidung

Telinga:

dalam batas normal

Mulut :

dalam batas normal

Thorax

napas cuping hidung (+/+)

pergerakan

dada

simetris,

retraksi(+)
23

Paru

: suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

tali pusat insersio di tengah,

tampak segar

Tulang belakang

Genitalia

dalam batas normal

Anorektal

dalam batas normal

dalam batas normal

Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki belum sempurna
Superior
- /- /- /- /< 2 detik

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
Capillary refill

Kulit

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
Lanugo

sedikit

dan

tidak

rata,

sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) kramer II, sklerema (-)
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Hb

: 24,5 (14/03/2015)

Ht

: 68.6

Bilirubin Total

: 8.86mg/dL (18/03/15)

Bilirubin Direk

: 0.29mg/dL (18/03/15)

Pemeriksaan Khusus

Ballard score

: kelahiran preterm 32 34 minggu

Kurva Lubchenco

: Neonatus Kurang Bulan - Kecil Masa

Kehamilan

APGAR score

: Sulit untuk dinilai

24

Gupte score

:3

Bells Squash

:3

Kesan :

Neonatus Preterm, Gemelli (I), lahirsecara partus spontan, Bayi

Berat Lahir Rendah, Kecil Masa Kehamilan, Hiperbilirubinemia.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Maret 2015didapatkan (By. II):

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 152x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 40 x/menit

Suhu

: 36,3 C

Status Internus
Kepala :

ubun-ubun besar datar dan tidak

menonjol, caput suksaidenum (-), cephal hematom

(-)
Mata :

pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/

+)
Hidung

Telinga:

dalam batas normal

Mulut :

dalam batas normal

Thorax

napas cuping hidung (+/+)

pergerakan

dada

simetris,

retraksi(+)
Paru

: suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

tali pusat insersio di tengah,

tampak segar
Tulang belakang

Genitalia

dalam batas normal

dalam batas normal

25

 Anorektal

dalam batas normal

Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki belum sempurna

Superior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
Capillary refill
Tonus

Kulit

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus
Lanugo

sedikit

dan

tidak

rata,

sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hb

9,2 mg/dL (14/3/2015)

Pemeriksaan Khusus

Ballard score

: kelahiran Preterm 32-34 minggu

Kurva Lubchenco

: Neonatus Kurang Bulan - Kecil Masa

Kehamilan

APGAR score

: Sulit untuk dinilai

Gupte score

:3

Bells Squash

:3

Kesan :

Neonatus Preterm, Gemelli (II), lahirsecara partus spontan, Bayi

Berat Lahir Sangat Rendah, Kecil Masa Kehamilan

IV.

DIAGNOSIS BANDING
Neonatus preterm
- KMK (Kecil Masa Kehamilan)
- SMK (Sesuai Masa Kehamilan)

26

Neonatus Gemeli
Berat lahir
- BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
- BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah)
- BBLSAR (Bayi Berat Lahir Sangat Amat Rendah)
Distress Pernapasan
- Ringan
- Sedang
- Berat
Neonatus Infeksi
Hiperbilirubinemia

V.

DIAGNOSIS KERJA
By.I
1. Neonatus Preterm
2. Gemelli (I)
3. BBLSR
4. Kecil Masa Kehamilan
5. Hiperbilirubinemia
6. Distres pernafasan sedang

By.II
1. Neonatus Preterm
2. Gemelli (II)
3. BBLSR
4. Kecil Masa Kehamilan
5. Distress pernafasan sedang
VI.

TERAPI
A. Terapi Awal (By. I & By. II)

27

Injeksi Vit K 1 x 1 mg

Salep mata chloramphenicol

O2 Nasal kanul 2 liter/menit

B. Terapi di Perinatologi
Bayi I

Pasang CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr

Infus umbilical D10% 4.3 ml/jam(mikro)

Injeksi ampi - sulbaktam 2 x 255 mg iv

Injeksi Ca Glukonas 2 x 0.65 a.a aqua pelan

Drip dopamine: 0.23 cc/jam

Fototerapi 2x24 jam

Bayi II

Pasang CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr

Infus umbilical D10% 4 ml/jam (mikro)

Transfusi PRC 15cc/jam premedikasi dexamethason

1/3 amp lalu ganti infus dengan NaCl 4ml/jam.

VII.

Injeksi ampi - sulbaktam 2 x 100 mg iv

Injeksi Ca Glukonas 2 x 0.6 a.a aqua pelan

Drip dopamine: 0.22 cc/jam

PROGNOSIS
(By. I)
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

(By. II)
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

28

Quo ad sanationam
VIII.

: ad bonam

USUL
Diberikan Imunisasi Hepatitis B dan Polio sebelum kedua bayi pulang.

IX.

NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan kedua bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali

Memberi panduan posisi memberi ASI untuk bayi kembar

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam
keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta
pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Suhu tubuh 38C
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
29

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun
beraknya
Kejang

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat
rentan terhadap infeksi pernapasan.

30

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
USIA GESTASI DAN BERAT BADAN LAHIR
PENDAHULUAN
Hubungan berat badan lahir dengan usia gestasi merupakan salah satu
indikator kesehatan bayi baru lahir yang mencerminkan pertumbuhan intrauterin
yang dapat mempermudah antisipasi morbiditas dan mortalitas selanjutnya.
Berawal dari fakta klinis bahwa bayi dengan masalah berat badan lahir dan atau
usia gestasi memiliki masalah klinis yang serupa,yaitu gangguan perkembangan
fisik , gangguan perkembangan mental dan kelainan kongenital maka American
Academy of Pediatrics, Comitee on Fetus and Newborn menyarankan agar semua
bayi baru lahir diklasifikasikan menurut berat badan lahir berdasarkan usia
gestasi.
Tidak semua bayi baru lahir yang memiliki berat badan lahir kurang dari
2500 gram lahir kurang bulan dan tidak semua bayi dengan berat badan lahir lebih
dari 2500 gram adalah aterm. Hal ini ddokumentasikan oleh penelitian Guenwald
(1960) yang menunjukan bahwa sepertiga bayi baru lahir dengan berat badan
rendah sebenarnya adalah aterm. Oleh sebab itu diperlukan tinjauan lebih lanjut
mengenai berat badan lahir dan usia gestasi.
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Berat Badan Lahir
Berat bayi yang ditimbang dalam waktu 24 jam setelah lahir di fasilitas
kesehatan (Rumah Sakit , Puskesmas dan Polindes) yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (Dokter , Bidan dan Perawat)
Klasifikasi :
1. Bayi Badan Lahir Rendah
Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram

31

2. Bayi Badan Lahir Cukup / Normal

Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 2500 4000 gram
3. Bayi Badan Lahir Lebih
Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram
Usia Gestasi
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung
dari hari pertama haid terakhir
Klasifikasi :
1. Bayi Kurang Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259 hari)
2. Bayi Cukup Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 42 minggu (259 293
hari)
3. Bayi Lebih Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (> 293 hari)
Dari hubungan antara usia gestasi dengan berat badan lahir, bayi dapat
diklasifikasikan menjadi :
1. Bayi Kecil Untuk Masa Kehamilan
Bayi dilahirkan dengan berat lahir < 10 persentil menurut grafik
Lubchenco
2. Bayi Besar Untuk Masa Kehamilan
Bayi dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik
Lubchenco
Dengan perngertian seperti yang telah diterangkan diatas bayi BBLR dapat di bagi
menjadi 2 golongan yaitu:
1. Prematuritas murni
Masa Gestasinya < 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat
badan untuk masa gestasi itu atau biasanya disebut Bayi Kurang Bulang
Sesuai Masa Kehamilan (BKB-SMS)

32

2. Dismaturitas
Bayi lahir pada masa gestasi itu, dan mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
PATOFISIOLOGI BAYI BERAT LAHIR RENDAH
Terdapat banyak penyebab bayi berat lahir rendah tetapi yang paling
utama

adalah

gangguan

pertubuhan

intrauterine

(Intrauterine

Growth

Retardation). Gangguan pertumbuhan tiap bayi berbeda, ditentukan oleh onset

terjadinya. Pada IUGR di awal kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan
simetris sedangkan pada akhir kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan
asimetris, dimana organ-organ besar seperti otak , jantung dan tulang rangka
hanya sedikit terpengaruh secara klinis.
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam IUGR :
1. Plasenta
Pada pertumbuhan intrauterine normal, pertambahan berat plasenta
sejalan dengan pertambahan berat janin, sehingga berat lahir memiliki
hubungan berarti dengan berat plasenta. Aliran darah ke uterus, juga
transfer oksigen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit
vascular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta dapat terjadi akibat
gangguan pertumbuhan janin.25 30% kasus gangguan pertumbuhan
janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada
kehamilan dengan komplikasi penyakit vascular ibu.
Keadaan klinis yang melibatkan aliran darah plasenta yang buruk
meliputi kehamilan ganda , penyalahgunaan obat , penyakit vaskular ,
penyakit ginjal , penyakit infeksi (TORCH) , insersi plasenta umbilicus
yang abnormal dan tumor vaskular.
2. Malnutrisi
Ada

dua

variabel

bebas

yang

diketahui

mempengaruhi

pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat
selama kehamilan. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan
bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan dengan berat

33

normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status nutrisi ibu memiliki

efek terhadap pertumbuhan janin.
3. Infeksi
Infeksi tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.
Bayi yang menderita infeksi rubella congenital dan sitomegalovirus
umumnya menimbulkan gangguan pertumbuhan janin.
4. Faktor Genetik
Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan
kontribusi genetic ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki
kecenderungan untuk berulangkali melahirkan memiliki kemungkinan
tinggi untuk melahirkan bayi berat lahir kurang.
MASALAH BAYI BERAT LAHIR RENDAH DAN BAYI KURANG BULAN
1. Ketidakstabilan Suhu
-

Peningkatan hilangnya panas

Kurangnya lemak subkutan

Rasio luas permukaan terhadap berat badan

Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadahi

dan ketidakmampuan untuk menggigil

2. Kesulitan Pernafasan
-

Defisiensi surfaktan yang mengarah ke PMH (Penyakit Membran

Hyalin)

Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflex batuk ,

menghisap dan menelan

Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi lemah

Pernafasan yang periodic dan apnea

3. Kelainan Gastrointestinal dan Nutrisi

-

Refleks isap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu

Motilitas usus yang menurun

Pengosongan lambung tertunda

34

Pencernaan dan absorbs vitamin yang larut dalam lemak berkurang

Defisiensi enzim lactase

Menurunnya cadangan kalsium , fosfor , protein dan zat besi dalam

tubuh

Meningkatnya resiko EKN (Enterokolitis Nekrotikans)

4. Imaturitas Hati
-

Konjugasi dan ekskresi billirubin yang terganggu

Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K

5. Imaturitas Ginjal
-

Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar

Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolic

Ketidakseimbangan

elektrolit,

misalnya

hiponatremia

atau

hipernatremia , hiperkalemia atau glikosuria ginjal

6. Imaturitas Imunologis
-

Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester

ke tiga

Fagositosis terganggu

Penurunan faktor komplemen

7. Kelainan Neurologis
-

Refleks isap dan telan imatur

Penurunan motilitas usus

Apnea dan bradikardia berulang

Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel

Pengaturan perfusi serebral yang buruk

Hypoxic Ischemic Enchepalopathy (HIE)

Retinopati prematuritas

Kejang

Hipotonia

8. Kelainan Kardiovaskular
-

Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan hal yang umum ditemui

pada bayi BKB

35

Hipotensi atau hipertensi

9. Kelainan Hematologis
-

Anemia

Hiperbilirubinemia

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Hemorrhagic disease of the newborn (HDN)

10. Kelainan Metabolisme

-

Hipokalsemia

Hipoglikemia atau hiperglikemia.

PENILAIAN USIA GESTASI

1. Penilaian Usia Gestasi Antenatal
Cara yang paling sederhana adalah dengan menentukan Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian penting misalnya
gerakan janin , munculnya denyut jantung janin dan tinggi fundus. Cara ini
biasanya tidak jelas dan kejadian-kejadian selama kehamilan biasanya
tidak spesifik atau tidak tercatat bila pasien tidak menjani perawatan
antenatal (ANC).
Selain itu pengukuran tinggi fundus uteri dan pemeriksaan
ultrasonografi (USG) juga dapat memperikirakan umur kehamilan.
2. Penilaian Usia Gestasti Postnatal
Tiga teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah :
1. Penilaian ciri fisik luar
Farr et al dan Usher et al mengidentifikasi ciri-ciri fisik luar bayi
baru lahir yang progresif dengan pola teratur selama kehamilan.
Parameter ini berupa berbagai macam cirri fisik dan meliputi elemenelemen seperti perubahan lipa telapak kaki dan perubahan bentuk serta
kekakuan daun telinga.
Tanda

Luar

36

Edema
tangan dan Pitting
Edema

kaki
Pitting

Tidak

ada

; edema pada edema

tibia

edema
pada tibia

Halus

; Sedikit

ketebalan
Tekstur

Sangat

Tipis

Kulit

tipis

halus

Tebal dan

menebal

dan sedang

; seperti

, pecah-

ruam

dan pecah

perkamen
dan ; pecah

pengelupasa

ruam

pecah dan

n superfisial

superficial

ruam
dalam

Pucat

hanya
Warna

Merah tua

Kulit

Merah

Merah muda merah

muda

pucat

menyeluruh

tubuh

telinga

bervariasi

bibir

pada muda pada

telapak
tangan atau
kaki
Beberapa

Sejumlah
besar vena Vena-vena

Beberapa

Opasitas

dan venula dan

vena

Kulit

terlihat

nampak jelas tidak jelas pembuluh

cabangnya

vena besar Tidak

besar tampak

tampak

37

jelas,

terlihat

terutama

pada

pada

abdomen

abdomen

pembuluh
darah
Paling

abdomen

Lanugo

Banyak

Penipisan

Sedikit

sekali

rambut

lanugo dan tidak

terutama

daerah

separuh

dan tebal di bagian

tanpa

punggung

seluruh

bawah

rambut

tanpa

punggung

punggung
Garis-garis

Tidak ada panjang

lanugo

Garis-garis

lanugo

merah

jelas

pada

lebih

Identasi

merah tipis dari setengah Identasi

Lipatan

pada

nyata dan

bagian

lebih

dari dalam

sepertiga

Telapak

Tidak ada setengah

anterior

lebih dari

Kaki

lipatan

bagian

identasi pada bagian

sepertiga

kulit

anterior

kurang

bagian

kaki

sepertiga

dari anterior

anterior

bagian
Puting

anterior
Puting susu Areola

susu

tampak

Bentuk

hamper

jelas

Putting

tidak

areola halus terangkat

, terangkat ,

nampak ; (diameter < diameter

< diameter >

tidak

berbintik

Areola
, berbintik ,

; pinggiran tdk pinggiran

ada 0,75 cm)

0,75 cm

0,75 cm

areola

Ukuran

Jaringan

Jaringan

Jaringan

Jaringan

Payudara

payudara

payudara

payudara

payudara

tidak

pada

satu pada

satu pada

satu

38

teraba

atau kedua atau

sisi,

kedua atau kedua

sisi

sisi

diameter < berukuran

berukuran

0,5 cm

> 1 cm

0,5 1 cm

Pinna
datar dan

Putaran

Bentuk

tidak

Bagian

Putaran

penuh

Telinga

berbentuk

pinna

sebagian

seluruh

putaran memutar

pinna bagian bagian atas

pinggir

atas

pinna

sedikit
atau tidak
ada
Pinna
lunak

Pinna lunak Pada pinggir

, ,

dapat pinna

dapat

dilipat

Kekakua

dilipat

dengan

n Telinga

dengan

mudah

mudah

recoil

Pinna keras

, terdapat

kartilago tapi berkartilag

, di

beberapa o hingga ke

tempat lunak pinggir

(tidak ada lambat

recoil)

terjadi recoil

segera recoil cepat

Paling tidak
Dalam

ada

satu Paling tidak

skrotum

testis yang ada

Genitalia

tidak

terletak

Pria

terdapat

tinggi

di berada

testis

dalam

bawah

Labia

skrotum
Labio

mayora

mayora

Labio

Genitalia

terpisah

hampir

mayora

Wanita

jauh

, menutupi

testis

satu
yang
di

menutupi

39

labio

labia

labio minora

minora

minora

secara penuh

menutup
keluar
1. Evaluasi neurologis
Tidak seperti penilaian umur kehamilan berdasarkan criteria fisik
yang dapat dilakukan segera setelah lahir, pemerksaan neurologis
harus dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan
beristirahat. Dilema penilaian neurologis adalah ketidakpraktisan
penilaian dan dalam beberapa keadaan seperti asfiksia , depresi atau
infeksi dapat menyebabkan defisit neurologis, sehingga dapat terjadi
bias penilaian. Hal menyebabkan beberapa peniliti lebih mempercayai
criteria fisik daripada criteria neurologis dalam menilai usia gestasi. 1,4
2. Sistem nilai yang menggabungkan ciri fisik luar dan evaluasi
neurologis
Dubowitz

dan

rekan

menemukan

sistem

penilaian

yang

menggabungkan temua neurologis (Amiel Tison) dengan ciri-ciri fisik

yang digambarkan farr. 1,4

40

PENILAIAN PERTUMBUHAN INTRAUTERIN

Menurut Kurva Lubchenco
Nilai standard yang digunakan disusun untuk berat , panjang dan lingkar kepala
lahir terhadap umur kehamilan.

41

42

NEONATUS GEMELI
Menurut

Federasi

Obstetri

Ginekologi

Internasional,

kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum

kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan
berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalenderInternasional.
Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal
dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah
kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua
telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua
sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa
pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4
8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi
diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap
dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah
satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,
perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput
ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah
dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi
berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja
yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan
sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor

43

yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak

sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,
kurang gizi dan masalah lingkungan.
Jenis Kehamilan Gemelli
Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam :
a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan
praternal :
Kedua telur berasal dari :
- 1 ovarium dan dari dua folikel de graf
- 1 ovarium dan dari satu folikel de graf
- dari ovarium kanan dan kiri

Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion.
(B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion.
b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat
terjadi karena :
- Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
- Hambatan pada tingkat segmentasi
- Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif

44

Gambar 2.
Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor
penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 4 hari). (B).
Hambatan dalam tingkat blastula (4 7 hari). (C) Hambatan setelah amnion
dibentuk tetapi sebelum primitive streak.

45

Gambar 3 :
Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (melekat
menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat
menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi
satu) (D): 1 plasenta, 1 korion amnion.
TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)
Definisi
Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana
terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan
kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik
dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu
kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan
ganda monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidakseimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui
anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin
donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat,
46

sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia,

dan potensial menjadi hidropik.
Klasifikasi
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya
penyakit dibagi atas:
1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan
16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan.
Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua
janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume
overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada
kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin.
Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stucktwin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.
2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30
minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5
minggu kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar
donor menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan
kembar resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua
janin bisa berkembang nienjadi hidrops.
3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion
dan oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari
5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.
Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut
dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas
dan mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal
yang tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe
kronik.
1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin
ke janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari
kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan

47

hipovolemia pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien,

dengan berat badan lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar
kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar
pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat
tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post
natal.
2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26
minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya
masih immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya
di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion
syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat
bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan.. Walaupun arah
transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat secara bebas
berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah

sehingga dapat

menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin 9.

Patogenesis
Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS
yakni:
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada juga dipengaruhi letak yang sangat
bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik,
marginal, velamentosa)

48

Gambar . Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord
3. Insufisiensi aliran uteroplasenta
Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada
penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi
vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan
kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola
resistensi

tersendiri

yang

mempengaruhi

pertumbuhan

janin

kembar

monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (aa); venovenosa

(vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana
hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan
melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih
sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi
arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang
pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda
atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat
sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak
pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang
terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika

49

terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang

melindungi

terjadinya

sirkulasi

ketiga.

Karena

sirkulasi

menghasilkan

keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor

juga terjadi peningkatan resipien.
Diagnosis TTTS
Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan:
1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20
% pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).
2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin
donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai
27%.
3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.
Penatalaksanaan
Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki
hasil luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini
meliputi terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis
pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.

50

HIPERBILIRUBINEMIA
PENDAHULUAN
Hiperblirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling
sering ditemukan pada bayi baru lahir. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi
terlihat lebih kuning akibat akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna ikterus
pada sklera dan kulit. Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi
secara optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara
maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tidak
terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi lahir fenomena ini
merupakan proses fisiologis tetapi pada beberapa bayi terjadi peningkatan
bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan
dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada
jangka panjang akan menyebabkan sequele neurologis. Dengan demikian bayi
yang mengalami kuning harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi
menrupakan keadaan fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah
mempunyai kecenderngan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia
yang berat.

51

DEFINISI
Ikterus neonatorum
Kadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewrnaan ikterus pada kulit
dan sklera akibat akumulasi bilirubin yang tiak terkonjugasi yang berlebih.
Hiperbilirubinemia
Peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar
yang ditentukan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90
Ikterus fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi
pada minggu pertama > 2 mg/dl. Pada bayi ckup ulan yan mendapat susu
formula kadar bilirubinakan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dl pada hari
ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2 3 hari diikuti
penurunan lambat sebesar 1 mg/dl selama 1 sampai 2 minggu.
Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak dapat
mencapai 7 14 mgdl dan penurunan terjadi dalam 2 4 minggu, bahkan ada
yang mencapai 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu

52

formula juga memiliki puncak yang lebih tinggi mencapai 10 12 mg/dl

bahkan hingga 15mg/dl. Kadar fisiologis bilirubin neonatus berkisar antara 1,4
1,9 mg/dl
Ikterus non fisiologis
Ciri-ciri ikterus non-fisiologis :
1. Ikterus < 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin yang memerlukan fototerapi
3. Peningkatan bilirubin serum total > 0,5 mg/dl / jam
4. Adanya tandatanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi
(muntah , letargis , malas menetek , penurunan berat badan yang
cepat , apnea , takpnea atau suhu yang tidak stabil)
5. Ikterus berahan 8 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada bayi
kurang bulan
Bilirubin ensefalopati dan kern ikterus
Bilirubin ensefalopati adalah kondisi klinis yang timbul akibat toksis
bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia basal dan berbagai nuklei
batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan
dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan istilah kern ikterus
adalah perubahan neurpatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin
pada beberapa daerah di otak terutama ganglia basalis , pons dan serebelum.
Kern ikterus digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan ekuele yang
permanen karena toksik bilirubin.
Manifestasi bilirubin ensfalopati :

Fase Awal

Fase Intermediate : moderate stupor , iritabilitas dan hipertoni

Fase Selanjutnya : high pitch crying , drowsiness dan hipotoni /

: letargis , hipotonik , refleks hisap buruk

hipertoni (rerocollis dan opistotonus)

Manifestasi kern ikterus :

Kejang

Athetoid cerebral palsy

53

Gangguan pendengaran

Displasia dental-enamel

Paralisis upward gaze.

FISIOLOGI BILIRUBIN
Pembentukan bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jungga ikterus yang merupakan
bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi
oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang
dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase. Biliverdin
kemudian akan direduksi menjadi blirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat diubah menjadi
bilirubin melalui reaksi bilirubin redukstase. Berbedadengan biliverdin,
bilirubin I bersifat lipofilik, sehingga diperlukan mekanisme transport dan
eliminasi bilirubin.
Transportasi bilirubin
Setelah proses pembentukan bilirubin, selanjutnya akan dilepas ke
sirkulasi melalui ikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas
ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang
rendah dan kapasitas

ikat

yang

kurang,

sehingga

dapat

terjadi

peningkatan kadar bilirubin I bebas yang banyak dalam darah. Bilirubin yang
terikat pada albumin akan ditransportasi ke sel hepar untuk selanjutnya
mengalami konjugasi.
Asupan bilirubin
Saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,
albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer
melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin. Penelitian menunjukan
bahwa ikterus fisiologis pada bayi baru lahir juga berhubungan dengan
defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak lebih penting daripada defisiensi
konjugasi dan hambatan transfer bilirubin darah ke empedu pada hari ke 3 4.
Konjugasi bilirubin
54

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi

yang larut dalam ait di dalam retikulum endoplasma dengan bantuan enzim
uridine diphosphate glocoronosyl transferase (UDPGT). Katalisa oleh enzim
ini akan merubah formasi bilirubin monoglukoronida menjadi bilirubin
diglukoronida. Bilirubin yang telah dikonjugasi kemudan ditransfer ke
kanalikulus empedu, sedangkan yang belum dikonjugasi akan dikembalikan
ke sirkulasi melalui sirkulasi enterohepatik.
Penelitian menunjukan bayi baru lahir terdapat defisiensi kadar enzim
UDPGT, tetapi menigkat melebihi kadar blirubin yang masuk ke dalam hati
sehingga akan terjadi penurunan kadar bilirubin pada hari ke-4 kehidupan.
Eksresi biliruin
Setelah mengalamu konjugasi dan sekresi ke kanalikulis empedu, bilirubin
memasukin saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Setelah berada di
usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung diresorbsi, kecuali jika
konversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta
glukorindase ang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran
cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

55

PATOFISIOLOGI HIPERBILIRUBINEMIA
Ikterus fisiologis
Ikterus fisiologis merupakan masalah yang terjadi pada bayi cukup
ataupun kurang bulan selama minggu pertama kehidupan/ Peningkatan
ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin dan early
bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah. Resirkulasi
aktif bilirubin di enterohepatik meningkatkan kadar serum bilirubin tidak
terkonjugasi disebabkan oleh penurunan bakteri flora normal, aktifitas beta
glukoronidase dan penurunan motilitas usus halus
Pada bayi yang diberi munum lebih awal atau diberi minum lebih sering
dan bayi dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal
cenderung mempunyai insiden yang rendah untuk terjadinya ikterus fisiologis.
Pada bayi yang diberi susu formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih
banyak pada mekonium pada 3 hari pertama dibandingkan dengan yang
diberikan ASI. Pada bayi yang mendapat ASI terdapat 2 bentuk neonatal
jaundice yaitu early onset dan late onset. Bentuk early onset diyakini
berhubungan dengan pemberian minum yang kurang, sedangkan late onset
dipengaruhi oleh kandungan ASI yang mempengaruhi proses konjugasi dan
ekskresi (kadar 2 alpha-20 beta-pregnanediol yang mempengaruhi aktifitas
UDPGT)
Faktor yang mempengaruhi ikterik fisiologis
Dasar
Peningkatan bilirubin yang tersedia
Peningkatan produksi bilirubin

Penyebab
1. Peningkatan sel darah merah
2. Penurunan umur sel darah merah

Peningkatan resirkulasi enterohepatik

3. Peningkatan early bilirubin

1. Peningkatan
aktifitas

beta

glukoronidase
2. Tidak adanya flora normal pada GIT
3. Pengeluaran konium yang terlambat
Penurunan biliruin clearance

56

Defisiensi protein karier (albumin)

Defisiensi aktifitas UDPGT

Penurunan clearance plasma

Penurunan metabolisme hepatik

Ikterik non-fisiologis
Dasar
Penyebab
1. Peningkatan produksi bilirubin
Inkompabilitas darah fetomaternal
2. Peningkatan
penghancuran
Defisiensi enzim kongenital (G6PD
hemoglobin

galaktosemia)

Perdarahan tertutup (sefalhematom

memar)

3. Peningkatan jumlah hemoglobin

Sepsis
Polisitemia

vera

(twin-to-twin

transfusion)

Keterlambatan klem tali pusat

Keterlambatan pasase mekoneum

Ileus mekoneum

Meconium plug syndrome

Puasa atau keterlambatan minum

5. Perubahan clearance bilirubin hati

6. Perubahan produksi atau aktivitas

Atresia ata stenosis intestinal

Imaturitas
Gangguan metabolik /

UDPGT
7. Perubahan fungsi dan perfusi hati

(Criglar-Najjar disease)
Asfiksia

Hipoksia

Hpotermi

Hipoglikemi

Sepsis

Obat

pregnenadiol)
Anomali kongenital (atersia biliaris

4. Peningkatan sirkulasi enterohepatik

(kemampuan konjugasi)

8. Obstruksi hepar (hiperbilirubin direk)

dan

hormon

fibrosis kistis)

57

endokrin

(novobiastin

Statis biliaris (hepatitis , sepsis)

Bilirubin load berlebih

DIAGNOSIS
Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia
yang berat. Perlu penilaian pad abayi baru lahir terhadap berbagai risiko,
terutama untuk bayi bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu
dilakukan penanganan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang
menangani bayi tersebut selanjutnya.
Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan
dengan pencahayaan baik dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk
melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Derajat ikterik kemudian
ditentukan dengan menggunakan penilaian ikterik oleh Kramer.

58

Derajat ikterik menurut kramer

Penatalaksanaan
1. Fototerapi
Fototerapi dilakukan dengan memaparkan neonatus pada cahaya
dengan intensitas tinggi sehingga diharapkan dapat menurunkan kadar
bilirubin1.

Fototerapi

menurunkan

kadar

bilirubin

dengan

cara

memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika

cahaya yang diabsorpsi jaringan mengubah biliruubin tak terkonjugasi
menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari
jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah
fotobilirubin berikatan dengan albumin dan dikirim ke hati. Fotobilirubin
kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan ke dalam duodenum
untuk dibuang bersama fesces tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil
fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat
dikeluarkan melalui urine.
Indikasi dilaukan fototerapi:

Bilirubin indirek > 12 mg%

Bila terdapat ikterus pada hari I yang disertai hemolisis

2. Transfusi tukar
Transfusi pengganti digunakan untuk:
59

o Mengganti eritrosit yang hemolisis

o Membuang antibody yg sebabkan hemolisis
o Menurunkan kadar bilirubin1
Indikasi dilakukan transfuse tukar:
o Kadar bilirubin total > 20 mg%
o Bilirubin tali pusat > 4 mg% dengan Hb < 10
o Kenaikan bilirubin 1 mg%/jam
o Kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL/12 jam walau sudah
mendapat fototerapi
o Anemia berat dengan tanda dekomp kordis
o Premature atau dismatur
o Sepsis

3. Terapi obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim

yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya.
Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi
pertentangan karena sebabkan letargi.

60

Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan

Rh yang bera dan inkompabilitas ABO untuk menekan hemolisis
isoimun dan menurunkan tindakan transfusi ganti.

Pencegahan

hiperbilirubinemia

dengan

menggunakan

metallopotoporphyrin juga telah di teliti, zat ini adalah analog

sintesis heme. Protoporphyrin telah terbukti efekti sebagai inhibitor
kompetitif terhadap heme oksigenase, yang deiperk\luakn untuk
katabolisme heme menjadi biliverdin.

Pemberian inhibitor B-Glukoronidase pada bayi sehat cukup[ bulan

uang mendapat kan ASI seperti asam L-aspartik dan kasein
hidrolisat dalam jumlah kecil da[at meningkatkan pengeluaran
bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan
bayi kontrol.

Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya

lewat urin sehingga menurunkan siklus enterohepatika.
NEONATAL INFEKSI

DEFINISI
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir dibagi dua yaitu early infection
(diperoleh dari ibu saat masih berada di dalam kandungan) dan late infection
(infeksi yg diperoleh dari lingkungan luar).
PATOFISIOLOGI
Infeksi pada neonates dapat dibagi menjadi beberapa cara, yaitu:
1. Infeksi antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulai ibu ke plasenta. Selanjutnya infeksi
melalui sirkulasi umbilicus dan masuk ke janin. Yang dapat masuk melalui cara
ini antara lain:
a. Virus: rubella, poliomyelitis, coxakie, variola, varicella, CMV.
b. Spirochaeta: treponema palidum
61

c. Bakteri: E.Coli dan listeria monocytogenes

2. Infeksi intranatal
Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah
ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan
lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memilik peranan penting terhadap timbulnya
plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walau ketuban masih utuh,
misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi
janin terjadi melalui inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia
congenital selain itu infeksi dapat sebabkan septisemia.infeksi intranatal dapat
juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya
blenorea dan oral trush.
3. Infeksi pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang
berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat
penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi
silang. Infeksi pascanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini
penting karena mortalitas pascanatal ini sangat tinggi.
DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat
ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan
yang teliti, dan dengan pemeriksaan fisik serta laboratorium.
Diagnosis dini dapat ditegakkan bila kita cukup waspada terhadap kelainan
tingkah laku neonatus. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam
pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit maupun kelainan congenital
tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya selalu diingat
bahwa kelainan tersebut disebabkan infeksi.
Menegakkan kemungkinan infeksi bayi baru lahir sangat penting, terutama
pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan
angka kematian yang tinggi. Di samping itu, gejala klinis infeksi yang perlu
mendapat perhatian yaitu

62

Bayi malas minum

Bayi tertidur

Tampak gelisah

Pernafasan cepat

Berat badan turun drastis

Terjadi muntah dan diare

Panas badan dengan pola bervariasi

Aktivitas bayi menurun

Pada pemeriksaan dapat ditemui: bayi berwarna kuning, pembesaran hepar,

purpura, dan kejang-kejang

Terjadi edema

Sklerema
Ada 2 skoring yang digunakan untuk menemukan diagnosis neonatal infeksi yaitu
Bell Squash Score dan Gupte Score:

Bell Squash Score:

1. Partus tindakan
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil: < 4 Observasi NI; > 4 NI

Gupte Score:
Prematuritas
Cairan amnion berbau busuk
Ibu demam

3
2
2
63

Asfiksia
Partus lama
Vagina tidak bersih
KPD
Hasil: 3-5 screening NI; > 5 NI

2
1
2
1

KLASIFIKASI
Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua
golongan besar, yaitu infeksi berat dan infeksi ringan.

Infeksi berat (major infection): sepsis neonatal, meningitis,

pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus
neonatorum.

Infeksi ringan (minor infection): infeksi pada kulit, oftalmia

neonatorum, infeksi umbilicus, moniliasis.

1. Sepsis Neonatorum
Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan
sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatuss dengan
gejala-gejala sistemik.
Faktor resiko:
o Persalinan lama
o Persalinan dengan tindakan
o Infeksi / febris pada ibu
o Air ketuban bau, keruh
o KPD > 12 jam
o Prematuritas & BBLR
o Fetal distress
Tanda & gejala:
o Refleks hisap lemah
o Bayi tampak sakit, tidak aktif, tampak lemah
o Hipotermia atau hipertermia
o Merintih

64

o Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus

Prinsip pengobatan:
o Penggunaan antibiotika
o Pemeriksaan laboratorium urin
o Biakan darah dan uji resistensi
2. Meningitis pada Neonatus
Tanda dan gejala:
o Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis
o Kejang
o UUB menonjol
o Kaku kuduk
Pengobatan:
o Gunakan antibiotic yang mampu menembus sawar darah otak
diberikan minimal 3 minggu
o Pungsi lumbal
3. Sindrom Aspirasi Mekonium
SAM terjadi di intrauterin akibat inhalasi mekonium dan sering sebabkan
kematian terutama pada bayi BBLR karena refleks menelan dan batuk
yang belum sempurna
Gejala:
o Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
o Letargia
o Malas minum
o Apneu neonatal
o Dicurigai bila ketuban keruh atau bau
o Rhonki (+)
Pengobatan:

65

o Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium

staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan
nafas
o Bila setelah suction rhonki tetap ada, pasang ET
o Bila setelah suction rhonki hilang, lakukan resusitasi
o Terapi antibiotika
o Cek darah rutin, BGA, GDS, foto baby gram
4. Tetanus Neonatorum
Etiologi:
o Perwatan tali pusat yang tidak steril
o Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala:
o Bayi yang semula dapat menyusu menjadi kesulitan karena kejang
otot rahang dan faring
o Mulut mencucu seperti ikan (trismus)
o Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan
epistotonus
o Tangan mengepal (boxer hand)
o Kejang
o Kadang disertai sesak dan wajah bayi membiru
Tindakan:
o Berikan antikonvulsan dan bawa ke RS
o Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
o Pasang IV line dan OGT
o Pemberian ATS 3000-6000 unit IM
o Penisilin prokain G 200000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
o Rawat tali pusat
o Observasi

dilakukan

dengan

mengurangi

sekecil

mungkin

terjadinya rangsangan
66

5. Oftalmia neonatorum
Merupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseria
gonorrhoeae saat bayi melewati jalan lahir
Dibagi menjadi 3 stadium:
o Stadium infiltratif
Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme,
bisa terdapat pseudomembran.
o Stadium supuratif
Berlangsung 2-3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat sekret
bercampur darah, yang khas sekret akan muncrat dengan mendadak
saat palpebra dibuka.
o Stadium konvalesen
Berlangsung 2-3 minggu. Sekret jauh berkurang, gejala lain tidak
begitu hebat lagi.
Penatalaksanaan:
o Bayi harus diisolasi
o Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap 15 menit
disusul dengan pemberian salep mata penisilin, salep mata
diberikan setiap jam selama 3 hari
o Penisilin prokain 50000 unit/KgBB IM.
PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan infeksi antara lain:

Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir

Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol

Gunakan teknik aseptic

Berhati-hati dengan instrument tajam dan bersihkan atau desinfeksi

instrument dan peralatan

Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin

67

Pisahkan bayi infeksius untuk mencegah infeksi nosokomial.

68

DAFTAR PUSTAKA
1. Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Buku 3. FKUI, Jakarta.
2. Stell BJ. The-High Risk Infant. Nelson Textbook of Pediatrics 19 th edition.
Dalam Kliegman RM, editor. Philadelphia, USA: Saunders 2011.
3. IDAI. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI; 2010
4. S a i f u d d i n , A B , A d r i a n z , G . M a s a l a h

Bayi

Baru

Lah i r.

D a l a m : B u k u A c u a n Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2000;376-8.
5. Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; edisi ke4. London:Arnold, 2002; 62-88.
6. Aurora S, Snyder EY. Perinatal asphyxia. Dalam : Cloherty JP, Stark AR,
eds. Manualof neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams &
Wilkins, 2004; 536-54.
7. Handoko, I.S. 2003. Hiperbilirubinemia. Klinikku.
8. Prawirohartono EP, Sunarto (ed), Ikterus dalam Pedoman Tata
Laksana Medik Anak RSUP.Dr. Sardjito, Edisi 2, Cetakan 2, Medika
FK UGM, Yogyakarta 2000, hal 37-43.
9. Ann

L,

Ted

R.

Neonatal

Sepsis.2011.Avalaible

at http://emedicine.medscape.com/article/964312 accessed at Oktober

10th, 2011
10. Aminullah A. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam : Update in
Neonatal Infection. Pendidikan Berkelanjutan IKA XL VIII.Jakarta
2005:1-13

69