278)
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
By. Ny. S
Umur
1 hari
Tanggal lahir
Jenis kelamin
laki-laki
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Ruang
Perinatologi
Nomor RM
329206
Nama ayah
Tn. A
Umur
28 tahun
Pendidikan terakhir
SLTA/sederajat
Pekerjaan
Karyawan swasta
Nama ibu
Ny. S
Umur
24 tahun
Pendidikan terakhir
SLTA/sederajat
Pekerjaan
Karyawan swasta
Masuk RS
demam
Keluhan tambahan
kuning
dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit. Pada menit ke-10, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, pernafasan baik, tonus otot baik, dan
frekuensi denyut jantung >100 kali/menit. Kemudian bayi dirawat di
perinatologi advice untuk cek Dr, GDS dan cek residu, Infus d10% 8tpm
mikro, inj ampisulbaktam 2x250mg, Ca glukonas 2x1.75cc .
Setelah masuk perinatologi
Pada pukul 00.30 WIB, bayi kemudian dirawat di Ruang Perinatologi
RSUD kota Semarang dengan neonatus aterm, berat badan lahir cukup dan
asfiksia ringan dengan Suspect Neonatal Infeksi. Selama menjalani perawatan
di ruang Perinatologi, berat badan bayi mulai meningkat secara bertahap.
Setelah 2 hari dirawat di ruang Perinatologi, berat badan bayi telah
menunjukkan 3600 gram serta muncul kuning pada kepala hingga
extremitas , dan bayi pun dirawat hingga mendapatkan Fototerapi dan kuning
menghilang pada hari ke 4 sehingga bayi diperbolehkan untuk pulang.
Tanggal
Rawat H-0
25 Juni
2015
Usia :
0 hari
BBL :
3500 gram
AS :
7-8-9
Keterangan
Keadaan bayi:
gerak bayi aktif
menangis merintih (+)
refleks hisap lemah
muntah (-)
kuning (-)
Tanda-tanda vital
HR : 152x/m
RR : 48x/m
t
: 38.3C
N
: i/t c
Kepala
: CH (-)
CS (-)
Ass:/ Neonatus aterm
Hidung
: NCH (-)
BBLC
Thorax
: simetris (+)
Asfiksia Ringan
retraksi (-)
obs NI
Pulmo
: SNV +/+
rh -/Terapi:
wz -/ jaga kehangatan
Abdomen : supel, BU (+)
rawat tali pusat
Ekstremitas : akral sianosis (-)
injeksi vit K 1 x 1 mg
O
salep mata kloramfenikol Sp 2 : 95-99%
ods
IMD (lama kontak 1 jam)
Advice:
- pasang OGT tes
residu (-) coba diit
minimal 3ml
3
Program:
- periksa lab darah rutin dan
gula darah sewaktu
- observasi 2 jam post partus
- pantau residu
(+) diet tunda
() diet bertahap
O2
- jika KU baik, stop
-
Pemberian antibiotik
sampai tanggal 27 juni 2015
Rawat H-1
Keadaan bayi:
gerak bayi cukup aktif
26
Juni menangis (+)
refleks hisap kuat
2015
muntah (-)
Usia :
kuning (-)
1 hari
residu (-)
BBL :
3500 gram
Ass:/ Neonatus aterm
BBLC
Asfiksia ringan
obs NI
Terapi:
Infus D10% 8tpm mikro
diit PO 10cc
Ampisulbactam 2x225 mg
Injeksi vit K 2x1 mg
O2
off
HR
RR
t
N
:
:
:
:
142x/m
44x/m
36,7C
i/t c
Kepala
: CH (-)
CS (-)
Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
Pulmo
: SNV +/+
rh -/wz -/Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral sianosis (-)
Program:
- pantau KU dan tanda vital
O2
- stop
-
Pemberian antibiotik
sampai tanggal 27 Juni
2015
Rawat H-2
Keadaan umum:
gerak bayi cukup aktif
27
Juni menangis (+)
refleks hisap kuat
2015
perut kembung (+)
Usia :
muntah (+)
2 hari
kuning (+) Krammer III-IV
BBL :
3500 gram
Ass:/ obs NI
ikterik patologis
Terapi:
Infus D10% 8tpm mikro
diit PO 10cc
Ampisulbactam 2x225 mg
Injeksi vit K 2x1 mg
Program:
- pantau KU dan tanda vital
- OGT lepas
- fototerapi 1 x 24 jam, bila
ikterik (+) lanjutkan
fototerapi 2 x 24 jam
- Pemberian antibiotik
sampai tanggal 27 Juni
2015
- latihan menyusu pada ibu
Rawat H-3 Keadaan umum:
gerak bayi cukup aktif
28
Juni menangis (+)
refleks hisap kuat
2015
muntah (-)
Umur :
kembung (-)
3 hari
kuning (+)
BBL :
3600 gram
Ass:/ ikterik patologis
HR
RR
t
N
:
:
:
:
158x/m
45x/m
36,7C
i/t c
Kepala
: CH (-)
CS (-)
Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
Pulmo
: SNV +/+
rh -/wz -/Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : akral sianosis (-)
HR
RR
t
N
:
:
:
:
155x/m
48x/m
36,9C
i/t c
Kepala
: CH (-)
CS (-)
Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
Terapi:
Pulmo
: SNV +/+
Infus D10% 8tpm mikro
rh -/stop
wz -/ diit PO 10cc
Abdomen : supel, BU (+)
Program:
Ekstremitas : akral sianosis (-)
- pantau KU dan tanda vital
- Fototerapi 2 x 24 jam s/d
5
HR
RR
t
N
:
:
:
:
156x/m
45x/m
36,8C
i/t c
Kepala
: CH (-)
CS (-)
Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
Pulmo
: SNV +/+
Program:
rh -/- pantau KU dan tanda vital
wz -/- stop infus
Abdomen : supel, BU (+)
- stop FT cek darah rutin,
Ekstremitas : akral sianosis (-)
kadar bilirubin hasil lab
baik boleh pulang
disangkal
Riwayat ibu demam selama kehamilan disangkal
Riwayat ibu keputihan berbau amis, busuk serta riwayat menderita penyakit
Riwayat Antenatal:
Ibu G2P1A0 usia 24 tahun, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar
7 hari per siklus. Saat hamil, ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di
bidan 1 bulan sekali sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah lewat 8 bulan, ibu
memeriksakan kehamilannya 1 kali dalam 2 minggu. Selama hamil, ibu mengaku
mendapatkan suntikan vaksin tetanus toxoid sebanyak dua kali. Riwayat penyakit
darah tinggi dan kencing manis selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu demam
Bayi lahir merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas,
pernafasan baik, tonus otot sedang dan frekuensi denyut jantung >100
kali/menit
Menit ke-5 resusitasi, bayi tetap menangis merintih, warna kulit kemerahan
dengan biru pada ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot baik, dan frekuensi
pernafasan baik, tonus otot baik, dan frekuensi denyut jantung >100
kali/menit
APGAR score didapatkan 7-8-9
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ayah dan Ibu pasien
menikah 3 tahun yang lalu. Ayah dan ibu bekerja sebagai karyawan di sebuah
perusahaan swasta. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmaskot Semarang. Pola
makan 3 kali sehari.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di ruang perinatologi.
Bayi laki-laki usia 0 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 51 cm,
lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm.
Kesan umum :
Compos mentis, bayi berat lahir cukup, cukup aktif, menangis kuat, nafas
spontan adekuat, minum kuat (+), ikterik (+) Krammer III-IV
Tanda-tanda vital
frekuensi nadi
: 110 kali/menit
frekuensi napas : 52 kali/menit
suhu
: 36,7C
tekanan darah
: tidak dilakukan
Status internus:
Kepala
ubun-ubun besar sulit teraba, caput succedaneum (-), cephal hematom
(-), rambut hitam terdistribusi merata, kulit kepala lecet (-), muka
tampak ikterik
Mata
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung(-/-),sekret (-/-),deviasi septum (-)
Telinga
Normoti, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Tampak ikterik pada daerah dada, simteris (+/+), Retraksi (-/-)
a. Paru
o Inspeksi: hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
inspirasi dan ekspirasi. retraksi (-)
o Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+)
o Perkusi: tidak dilakukan
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-), suara nafas tambahan (-/-)
b. Jantung
o
o
o
o
o
o
o
o
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar, tampak ikterik
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen
Tulang belakang
spina bifida (-), meningocele (-)
Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin laki-laki, kedua testis telah mengisi skrotum, rugae (+).
Anus (+) dalam batas normal.
Kulit
Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) Krammer III-IV,
sklerema (-)
Ekstremitas
Superior
-/-/-/+
<2 detik
normotoni
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus otot
o
o
o
o
o
Refleks Primitif:
Refleks Hisap
Refleks Rooting
Rfleks Moro
Refleks Palmar Grasp
Refleks Plantar Grasp
Inferior
-/-/-/+
<2 detik
Normotoni
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin (g/dl)
[N=14-18]
Hematokrit (%)
[N=42-52]
Jumlah lekosit (/ul)
[N=4,8-10,8]
25 Juni 2015
27 Juni 2015
29 Juni 2015
15
13,7
13.1
38
35,3
36.7
17
9,7
9.2
3
Jumlah trombosit ( 10 /ul)
[N=150-400]
Kimia Klinik
Bilirubin total (mg/dl)
[N=0,00-1,00]
Bilirubin direk (mg/dl)
[N=0,00-0,35]
Bilirubin indirek (mg/dl)
[N=0,00-0,65]
Gula Darah Sewaktu (mg/dl)
[N=70-115]
Ket: = tidak dilakukan
435
399
405
12.7
6.45
1.35
0.33
97
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
4.1 BALLARD SCORE
Neuromuscular Maturity
Posture
Square window (wrist)
Arm recoil
Popliteal angle
Score
4
4
4
3
Physical Maturity
Skin
Lanugo
Plantar surface
Breast
Score
4
3
3
3
10
Scarf sign
Heel to ear
Total
Ballard score = 20 + 18 =39
2
3
20
Eye/Ear
Genitalia (male)
Total
3
3
19
Tak ada
<100
>100
Tak ada
Lemah
Tak teratur
Sedang
Tak ada
Meringis
Baik
Baik
Menangi
s
Biru/puti
h
Merah jambu,
ujung-ujung
biru
TOTAL
Merah
jambu
APGAR
SCORE
Denyut
jantung
Pernapasan
Tonus otot
10
2
1
2
2
2
2
Peka rangsang
Warna
11
obgyn RSUD Kota Semarang pada tanggal 25 Juni 2015 pukul 00.10 WIB
dengan berat badan 3500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 35 cm,
lingkar dada 33 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-). Ketuban
pecah sebelum persalinan, warna hijau keruh, jumlah cukup dan bau khas.
Saat lahir bayi menangis merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada
ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot sedang dan frekuensi denyut
jantung >100 kali/menit. Didapatkan APGAR score 7-8-9. Bayi kemudian di
rawat dan diobservasi di ruang perinatologi RSUD kota Semarang.
O2
Di ruang perinatologi, pasien dipasang monitor dan diberi
liter
per menit. Keadaan umum pasien kurang aktif, masih menangis merintih,
refleks hisap lemah. Dilakukan pemasangan infus dengan D10% 8 tpm
mikro, injeksi Ca glukonas 2x1,75cc, injeksi Ampisulbactam 2x250mg, dan
pasang OGT, dialirkan diet tunda. Berdasarkan pemeriksaan penunjang
laboratorium darah rutin didapatkan leukositosis pada usia 0 hari yaitu
15/uL. Hari kedua perawatan, keadaan umum pasien aktif, menangis kuat,
refleks hisap kuat, namun pasien kuning Krammer III-IV, kemudian
difototerapi selama 1 x 24 jam. Hari ketiga perawatan, dikarenakan pasien
masih kuning, fototerapi dilanjutkan 1 x 24 jam. Hari keempat perawatan,
pemeriksaan penunjang didapatkan bilirubin total
umum pasien gerak bayi cukup aktif, menangis kuat, minum dot kuat, tidak
kuning. Dikarenakan hasil lab baik, pasien diperbolehkan untuk pulang.
13
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: ad bonam
VII. USUL
1. Pantau tumbuh kembang
2. ASI Eksklusif
3. Lakukan Imunisasi dengan teratur
4. Rawat tali pusat
14