STATUS PASIEN I. IDENTITAS A.

Pasien Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Alamat 01/08,Pisangan,Ciputat B. Orang Tua Pasien Ayah Nama Umur Agama Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB secara alloanamnesis dengan ibu pasien. A. Keluhan Utama Dirawat karena merintih dan sesak nafas. B. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien lahir pada tanggal 25 Maret 2010 pukul 17.15 WIB dengan cara operasi sectio caesaria atas indikasi partus lama. Berat lahir pasien 2200 gram dengan panjang badan 46 cm. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). Tindakan resusitasi yang dilakukan pada 1 : Tn. Sj : 35 tahun : Islam : Pertama : SMA : Karyawan swasta Ibu Ny. Sc 34 tahun Islam Pertama SMA Ibu rumah tangga : Bayi Ny. Sc : Jakarta / 25 Maret 2010 : Perempuan : Islam : Betawi : Jl. Kertamukti RT

: Rp. 2.000.000,- / bulan

pasien adalah penghisapan lendir dan pemberian oksigen. APGAR Score 8/9. Minum ASI habis 70 cc. Mekoneum (+), BAK (+). Pada 26 Maret 2010 pukul 11.15 WIB pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Oleh karena itu pasien dipindahkan ke ruang rawat perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien mengalami sesak nafas selama 3 hari. Pada tanggal 29 Maret 2010 sesak (-). Pada tanggal 30 Maret 2010 yaitu pada usia 6 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh. Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, minum habis 7 x 4 cc, tonus otot baik, BAB dan BAK normal. C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien dikandung selama 36 minggu. Selama hamil ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke bidan. Selama hamil ibu pasien mengeluh tidak nafsu makan, sakit gigi, muntah sesudah minum susu, dan berat badan ibu hanya naik 5 kg. Ibu pasien tidak pernah sakit selama hamil, tekanan darah selalu dalam batas normal, riwayat kencing manis disangkal, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu. Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-). Pada kehamilan 36 minggu ketuban pecah, lalu ibu dibawa ke RSUP Fatmawati. Karena pembukaan tidak juga lengkap, dokter kandungan memutuskan untuk melakukan operasi caesar pada 15,5 jam setelah ketuban pecah, warna ketuban jernih. D. Susunan Keluarga Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Anak pertama laki-laki berumur 7 tahun, kedua laki-laki berumur 4 tahun, dan yang terakhir adalah pasien. Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan anemia.

E. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 2.000.000,- / bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak berpenghasilan. F. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan Keluarga pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan dengan 1 ruang tamu, 1 ruang tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Masing-masing ruangan dibatasi tembok dan berlantai keramik. Menurut ibu pasien jendela kamar mendapat cukup sinar matahari, ventilasi cukup baik, jauh dari selokan dan tidak ada tumpukan sampah di sekitar rumah. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB. Pasien dalam keadaan bangun dan tenang. Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Tanda vital Kulit Kepala HR RR Suhu : 120 x / menit : 43 x / menit : 36 C diukur di aksila : ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (-), hematom (-), sianosis (-). : normocephali, caput (-), cephal hematom (-), rambut halus, UUB datar. : menangis kuat, gerak aktif. : compos mentis : 2200 gram : 46 cm : 33 cm : 31 cm : 30 cm

Lingkar lengan atas : 9,5 cm

Mata

: CA -/-, SI +/+, katarak (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Toraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: telinga cepat kembali setelah dilipat. : septum deviasi (-), sekret (-),napas cuping hidung(-). : bibir kering (-), pucat (-). : sulit dinilai. : KGB tidak teraba. : bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-). : ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra. : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra. : tidak dilakukan.

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-). Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis dan dinamis. : tidak dilakukan. : tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : cembung : supel, turgor baik, hepar teraba - 0, lien tidak teraba. : timpani. Auskultasi : bising usus (+) normal. Ekstremitas Genitalia : gerak aktif, akral hangat, perfusi baik, telapak ikterik, plantar creases anterior. : perempuan, labia mayora hampir tertutup 4

Refleks rooting Refleks sucking Refleks Moro Refleks grasp

: (+) : (+) : (+) : plantar +/+, palmar +/+

Refleks tonic neck : (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 25 Maret 2010 Hb Ht Leukosit Trombosit 26 Maret 2010 Hb Ht Leukosit Trombosit Gol.darah GDS Na K Cl Ureum darah Creatinine darah CRP Foto toraks 11,9 gr/dL 36 vol % 8.300/ul 201.000/ul 15,8 gr/dL 50 vol% 20.000/ul 334.000/ul A/+ 56 mg/dL 137 mEq/L 6,1 mEq/L 104 mEq/L 34 mg/dL 1,14 mg/dL (-) Kesan : Pulmo: DD/TTN Awal HMD Cor : besar dan bentuk dalam batas normal 30 Maret 2010 Bilirubin total Bilirubin indirek Bilirubin direk 24,7 mg/dL 23,9 mg/dL 0,8 mg/dL

V.

RESUME Pasien lahir pada tanggal 25 Maret 2010 pukul 17.15 WIB dengan cara sectio caesaria atas indikasi partus lama. BB 2200 gr, PB 46 cm, H-36 minggu, ketuban pecah dini 15,5 jam, warna jernih. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). APGAR Score 8/9. Minum ASI habis 70 cc. Mekoneum (+), BAK (+). Pada 26 Maret 2010 pukul 11.15 WIB pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Oleh karena itu pasien dipindahkan ke ruang rawat perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien mengalami sesak nafas selama 3 hari. Pada tanggal 29 Maret 2010 sesak (-). Pada tanggal 30 Maret 2010 yaitu pada usia 5 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh. Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, minum habis 7 x 4 cc, tonus otot baik, BAB dan BAK normal. Selama hamil ibu pasien mengeluh tidak nafsu makan, berat badan hanya naik 5 kg. Riwayat sakit, minum obat dan jamu selama hamil disangkal ibu. Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-). Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan anemia. Pada pemeriksaan fisik tanggal 1 April 2010 ditemukan : Tanda vital HR RR Suhu : 120 x / menit : 43 x / menit : 36 C diukur di aksila : ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (-), hematom (-), sianosis (-). Kepala : normocephali, cephal hematom (-), rambut halus.

Kulit

Mata Hidung Mulut Ekstremitas Genitalia

: SI +/+, katarak (-). : napas cuping hidung (-). : pucat (-). : pucat (-), ikterik, plantar creases anterior. : perempuan, labia mayora hampir tertutup

Pemeriksaan penunjang foto toraks pada 26 Maret 2010 menunjukkan gambaran corakan bronkovaskuler kasar, tampak streaky line minimal. Kesan : Pulmo : DD/ -TTN -Awal HMD Cor : besar dan bentuk dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium 30 Maret 2010 : Bilirubin total Bilirubin indirek Bilirubin direk VI. DIAGNOSIS KERJA NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/ TTN dengan perbaikan BBLR Hiperbilirubinemia e.c. DD/ breast feeding jaundice Galaktosemia Ikterus fisiologis VII. PENATALAKSANAAN ASI/PASI 8x20cc IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 8,6cc/jam Cefotaxim 2 x 100 mg Aminosteril 35 cc Terapi sinar Cek albumin, UL 7 24,7 mg/dL 23,9 mg/dL 0,8 mg/dL

Cek ulang bilirubin serum VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam IX. FOLLOW UP O Tanda vital HR : 120 x/menit RR : 60 x/menit S : 36C Hidung : nch (+) Mulut C/P Ekst : sianosis (-) : dbn A NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN BBLR P Rawat inkubator Puasa IVFD Dextrose 10% 4cc/jam O2 5 L/menit headbox Cefotaxim 2 x 100 mg Periksa GDS, DL, CRP, 29 Maret 2010 Puasa, menangis kuat, gerak aktif, sesak berkurang. Tanda vital HR : 128 x/menit RR : 46 x/menit S : 36,9C Kepala : NC Hidung : nch (-) Mulut C/P Ekst 30 Maret 2010 Menangis kuat, : sianosis (-) : dbn NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN BBLR Kultur darah Rawat inkubator Puasa IVFD Dextrose 10% 6,4 cc/jam O2 4 L/menit headbox Cefotaxim 2 x 100 mg NKB-SMK SC a.i. partus ASI/PASI 6x4cc 8 : ad bonam : ad bonam : ad bonam

S 26 Maret 2010 Puasa, merintih, sesak (+).

Abdomen: BU (+) N : hangat

Abdomen: BU (+) N : hangat

Tanda vital HR : 130 x/menit

gerak aktif, sesak (-).

RR : 40 x/menit S : 36C Kepala : NC Hidung : nch (-) Mulut C/P : sianosis (-) : dbn

lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR Hiperbilirubinemia e.c. DD/ breast feeding jaundice, galaktosemia, ikterus fisiologis NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN dengan

IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 9,1cc/jam O2 stop Cefotaxim 2 x 100 mg ASI/PASI 8x510cc IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 10cc/jam Cefotaxim 2 x 100 mg Aminosteril 35cc Cek bilirubin Terapi sinar

Abdomen: BU (+) N 31 Maret 2010 Menangis kuat, gerak aktif, minum masuk 7x4cc. Ekst : hangat Tanda vital HR : 108 x/menit RR : 72 x/menit S : 36,8C Kepala : NC Mata : CA -/-, SI +/+ Hidung : nch (-) Mulut C/P : sianosis (-) : dbn

Abdomen: BU (+) N Ekst Kulit : hangat : ikterik

1 April 2010 Menangis kuat, gerak aktif.

Tanda vital HR : 116 x/menit RR : 34 x/menit S : 36,7C Kepala : NC Hidung : nch (-) Mulut C/P : sianosis (-) : dbn

ASI/PASI 8x10cc IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 10cc/jam Cefotaxim 2 x 100 mg

 Abdomen: BU (+) N Ekst Kulit : hangat : ikterik

perbaikan BBLR Hiperbilirubinemia e.c. DD/ breast feeding jaundice, galaktosemia, ikterus fisiologis NKB-SMK SC a.i. partus lama KPD 15,5 jam, jernih Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR Hiperbilirubinemia e.c. DD/ breast feeding jaundice, galaktosemia, ikterus fisiologis

Aminosteril 35cc Terapi sinar (double)

2 April 2010 Menangis kuat, gerak aktif.

BB : 2200 gram Tanda vital HR : 132 x/menit RR : 56 x/menit S : 36,8C Kepala : NC Hidung : nch (-) Mulut C/P : sianosis (-) : dbn

ASI/PASI 8x20cc IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 8,6cc/jam Cefotaxim 2 x 100 mg Aminosteril 35cc Terapi sinar

Abdomen: BU (+) N Ekst Kulit : hangat : ikterik <<

Pasien pulang paksa pada tanggal 3 April 2010.

10