By GZ

CLINICAL ANESTHESIOLOGY G.EDWARD MORGAN,JR EDISI KE-4

Kon !" K#n$% 1. Berkenaan dengan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari, growth ratenya, lokasi dan pengaruhnya terhadap tekanan intra cranial. Pertumbuhan yang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yang lama, namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak. 2. Tomogra i computer dan scaning !"#, dapat menggambarkanan udema yang terjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garis tengah lebih dari $,% cm, dan menilai ukuran &entrikularnya. '. Tindakan operasi pada daerah ossa posterior dapat mencederai pusat sirkulasi &ital dan dan respirasi baik pada serabut persara anya atau pada nukleusnya. (. )mboli udara pada &ena dapat terjadi pada &ena *&ena yang terbuka, kondisi ini dapat terjadi pada beberapa posisi tubuh + selama tindakan , dimana bila posisi luka lebih tinggi dari kedudukan jantung. %. Pengembalian udara yang mengikuti terjadinya emboli &ena, dapat dilakukan melalui penempatan cateter dalam atrium melalui &ena ca&a superior, dan koreksi penempatan kateter adalah penting melalui intra &ena electrocardiogra i atau pun melalui transeso agial echocardiogra i. -. !endahului penilaian radiogra i, mengoreksi hipotensi dan mengontrol banyaknya perdarahan melalui tindakan de initi&e operasi, karena turunnya tekanan darah hingga dibawah .$ mm/g akan memberikan keluaran yang buruk pada pasien trauma kepala 0. 1ehilangan darah yang masi&e dari aorta atau &ena ca&a dapat saja terjadi intra ataupun post operati pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal. Harvey Cushing, adalah salah satu pembaharuan dalam bedah saraf, ia banyak mengembangkan banyak catatan untuk anestesi, jauh dalam perhatianya terhadap keamanan pasien-pasiennya ia mencatat pulsasi, frekwensi pernapasan, suhu, dan tekanan darah selama operasi, Untuk mengerti dengan baik efek anestesi pada CNS dan memperbaiki tehnik anestesi sebagai kontribusi pada bedah saraf moderen alat monitoring yang canggih dan perbaikan

ANESTHESIA FOR NEUROSURGERY CHAPTER 26

By GZ

kondisi operasi untuk tindakan anestesi menambah sulitnya prosudure untuk menampilkan kondisi pasien yang tak operable !ehnik anestesi haruslah dapat menyesuaikan terjadinya peningkatan tekanan darah intra kranial dan menjaga keamanan dari perfusi otak "alam keterbatasanya, banyak prosedur bedah saraf menempatkan posisi pasien yang tidak umum,-seperti duduk,telungkup,dan banyak penyulit dalam penangannya #ada bab ini merupakan pengembangan dari bab $% untuk anestetik care pada bedah saraf HIPERTENSI INTRA KRANIAL Hipertensi intra karanial didifinisikan sebagai tekanan yang terus meningkat dalam intra cranial & 'C# ( diatas )% mmHg kondisi ini dapat di sebabkan adanya, pelebaran masa jaringan ,penambahan jumlah cairan, fraktur depress pada tulang tengkorak, gangguan absobsi normal *CS, kelebihan aliran darah keotak &C+,(, atau gangguan sistemik yang memungkinkan terjadinya udem otak biasanya multi factor mengikuti proses ini sebagai contoh, adanya tumor dalam fossa posterior tidak hanya dihubungkan dengan beratnya udem otak yang terjadi, tetapi juga akan mempengaruhi aliran *CS melalui penekanan pada ventrikel otak & Hidrocefalus obstruktif( Sekalipun banyak pasien dengan peningkatan tekanan intra cranial tanpa menunjukkan gejala, namun gejala yang ditunjukan memberikan karakteristik tanda, termasuk sakit kepala , mual, muntah, papillodema, deficit neurological fokal, sampai hilangnya kesadaran -etika peningkatan 'C# hingga ./ mmHg, maka C+, secara progressive akan menurun, dan menjadi lingkaran sebab akibat 0 dimana timbulnya iskemia menyebabkan otak menjadi udem, kondisi ini menambah 'C# meningkat, dan iskemik menjadi lebih hebat, jika lingkaran ini tidak diputuskan pasien akan meninggal karena kerusakan neurological yang progressive atau jatuh dalam catastrofik herniation & +ab $%( Periode waktu meningkatnya tekanan darah arteri dengan melambatnya frekwensi denyut jantung (Respon Cushing ),masih dapat diamati dan dihubungkan dengan meningkatnya tekanan ICP, dalam 1-1 menit terakhir #henomena ini di sebabkan adanya mekanisme autoregulasi untuk menurunkan restensi pembuluh darah otak &C12( terhadap respon iskemia cerebral yang terjadi Sayangnya peningkatan 'C# lebih lanjut, meningkatkan juga aliran darah ke otak &C+,( yang akhirnya severe iskemik dan asidosis yang terjadi akan menghapus autoregulasi &1asomotor paralysis( dan keduanya 'C# dan C+, akan menjadi passive terhadap tekanan darah

By GZ

EDEMA CERE&RAL 3eningkatnya kandungan cairan otak dapat di hasilkan dari banyak mekanisme Umumnya diakibatkan gangguan +lood +rain +arrier& 1asogenic 4dema(, dan terjadi dari masuknya cairan menyerupai plasma ke dalam otak 3eningkatnya tekanan darah memperbesar bentuk odem seperti ini umumnya terjadinya vasogenic odem termasuk ,trauma mekanik, lesi imflamantory, tumor-tumor otak, hipertensi, dan infeksi Udem cerebri yang mengikuti proses metabolik &Cypoto5ic odem( menimbulkan juga hipo5emi atau iskemia, yang disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak sehingga secara aktif terjadi pengeluaran sodium otak dan terjadinya pembengkakan secara progressive udem pada jaringan intertisial otak diakibatkan dari sumbatan aliran *CS sehingga *CS merembes masuk kedalam interstesial otak Udem cerebri juga dapat di sebabkan oleh perindahan cairan oleh karena penurunan osmolaritasnya &intoksikasi cairan( PENGELOLAAN #engelolaan hipertensi intracranial dan udem serebri idealnya mengikuti penyebab dasarnya 6angguan metabolic hendaknya dikoreksi terlebih dahulu dan tindakan operasi pada keadaan ini hendaknya dilakukan bila telah memungkinkan #ada udem vasogenikyang biasanya oleh suatu tumor, kadang memberian respon pada pemberian kortikosteroid &de5ametason( 7ang mana dapat membantu dalam perbaikan dari blood-brain barrier +erkenaan dengan penyebabnya, membatasi cairan, pemberian agent osmotik, dan pemberian diuretik biasanya untuk sementara berguna untuk menurunkan udem cerebri dan menurunkan tekanan 'C# sampai tindakan definitif untuk itu dilakukan #enurunan 'C# dengan diuresis ini terutama melalui perpindahnya cairan pada jaringan-jaringan yang normal pada otak 3eningkatkan ventilasi secara moderat 8 hiperventilasi &#aCo$ ./-.. mmHg ( kadang dapat pula membantu dalam menurunkan C+, &lihat bab $% ( dan menormalkan 'C# namun iskemik yang terjadi dapat memburuk terutama pada fokal iskemic 3anitol, pada dosis /,$%-/,% mg8-g++, terutama efektif dalam penurunan cepat 'C# 4fektivitasnya terutama berhubungan pada osmolaritas serum &lihat bab $%( sebesar .//-.)%m9sm8* #enurunan tekanan darah dengan manitol bersifat sementara karena sifat dilatasi yang diakibatkanya lemah, dan dapat merugikan karena adanya perpindahan cairan kedalam intra vaskular, hal ini dapat mencetuskan odem paru terutama pada gangguan fungsi jantung dan ginjal 3anitol secara umum hendaknya tidak digunakan pada pasien dengan aneurisma intrakranial, malformasi arteriovenous &:13s(, atau pada

By GZ

perdarahan intrakranial sampai cranium telah dibuka "iuresis osmotik dapat perluasan hematom yang terjadi dari jaringan normal sekitarnya #emberian secara cepat osmotik diuresis pada pasien usia tua dapat mencetuskan terjadinya perdarahan subdural karena rupturnya bridging vena yang rapuh 2ebon udem dapat juga terjadi pada pemakaian manitol, oleh karena itu pemakaiannya dibatasi dalam mengurangi volume intrakranial &pada reseksi tumor ( #emakaian loop diuretik &furosemid(, efektivitasnya kurang dan membutuhkan waktu sampai ./ menit dalam memberikan efek, namun dapat memberikan tambahan keuntungan dalam menurunkan jumlah cairan intra cerebral #emakaian kombinasi manitol dan furosemid dapat bekerja sinergis namun harus dalam monitoring yang ketat terhadap konsentrasi kalium serum &lihat bab $;( ANESTESI DAN CRANIOTOMI PADA PASIEN DENGAN LESI MASSA INTRAKRANIAL. 3asa intrakranial mungkin suatu kongenital, neoplastik &benigna atau malignan(, infeksi &abses atau kista(, kelainan pembuluh darah &hematom atau malpormasi arteriovenous( -raniotomi adalah tindakan primer yang umum dilakukan dan untuk tumor metastase pada otak !umor primer pada otak biasanya berkembang dari sel glia &astrositoma, oligodendroglioma, atau glioblastoma(< sel-sel ependimal &ependymoma(< atau jaringan penunjang otak &meningioma, swannoma, atau choroidal papilloma( !umor pada anak termasuk meduloblastoma, neuroblastoma, dan chordoma 2engan mengindahkan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari, growth ratenya, lokasi dan pengaruhnya pada tekanan intra cranial. Pertumbuhan yang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yang lama, namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak. Umumnya dapat berupa Headache, -ejang, gangguan umum kognitif, atau ganguan spesifik fungsi neurologik atau gangguan fokal 3asa pada supratentorial memberikan gejala khas berupa kejang, hemiplegia atau afasia< sedangkan infratentorial gejala lebih bersifat gangguan fungsi cerebral &:ta5ia, nistagmus, dan dysartria(< atau pada penekanan jaringan otak &cranial nervus palsies, penurunan kesadaran atau pernafasan yang abnormal( kesemuanya dapat meningkatkan tekanan pada intrakranial,serta dapat berkembang menjadi hipertensi intra kranial PENGELOLAAN PREOPERATI'E 4valuasi terhadap preanestetik ditujukan meniadakan hipertensi intrakranial pada stabilisasi dan

By GZ

Tomogra i computer dan scaning !"#, dapat menggambarkan udema yang terjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garis tengah lebih dari $,% cm, dan menilai ukuran &entrikularnya #enilaiannya meliputi kelainan neurologik, status mental dan kelainankelainan sensoris dan motoris yang terjadi, medikasi yang telah diberikan hendaknya dinilai ulang, kortikosteroid, diuretik atau antikonvulsan 3elalui penilaian laboratorium dimana kortikosteroid dapat meningkatkan gula darah8hyperglikemia dan gangguan electrolit dapat diakibatkan dari pemberian diuretik atau sekresi abnormal dari hormon :"H juga dapat terjadi &lihat bab $; ( :ntikonvulsan juga dinilai khususnya bila kejang yang terjadi sulit dikontrol PREMEDIKASI #remedikasi hendaknya dihindari bila dianggap terjadi hipertensi intra kranial Hiperkapni yang terjadi sekunder dari peningkatan intrakranial karena penekanan atau depresi pernapasan yang terjadi, dapat menimbulkan kematian #asien yang tekanan intrakranial yang normal biasanya diberikan ben=odia=epine &dia=epam oral atau mida=olam i m( pemberian kortikostreroid dan antikonvulsan sebaiknya secara kontinu intra vena hingga waktunya pembedahan PENGELOLAAN INTRAOPERATI'E - MONITORING #emakaian monitor standart dan penambahan monitoring langsung untuk menilai tekana intra arteri serta kateter urin adalah umum untuk semua pasien yang akan dilakukan kraniotomi #erubahan yang cepat dari tekanan darah selama induksi, hiperventilasi yang terjadi, tindakan intubasi, penempatan posisi, dan manipulasi tindakan operasi, dan kegawatan yang mungkin terjadi, haruslah secara kontinu dimonitor terhadap perubahan tekanan darah untuk menjamin cerebral perfusi yang optimal *ebih dari itu penilaian gas darah juga penting dalam pengaturan ketat #aCo$ +anyak neuroanestesiologis dalam pengukuran C## dengan transduser penilaian besarnya tekanan arteri itu menempatkan tingginya anka N9* untuk mengukur setinggi kepala & meatus auditori eksternal( - bukannya setinggi atrium kanan #emakaian alat 4nd-tidal Co$ saja secara tunggal tidaklah memberikan nilai yang sesungguhnya dalam meregulasi ventilasi #engukuran C1# dipertimbangkan pada pasien-pasien yang mendapat obat-obat 1aso aktif #enggunaan akses pada vena jugularis interna masih diperdebatkan karena besarnya resiko penusukan kedalam karotis, penempatan kateternya dapat mengganggu aliran vena dari otak +anyak klinikus menghindari issu ini dengan menempatkan akses vena sentral pada vena basilika mediana Namun vena jugularis eksterna dan subklavia menjadi alternative yang sering digunakan

By GZ

#emakaian kateter urin diperlukan karena pemakaian diuretik yang berulang, serta prosedur operasi yang lama, maupun sebagai petunjuk terapi cairan #enilaian fungsi neuromuskular pada sisi yang lain yang terjadi pada hemipharesis hendaknya juga dilakukan >uga penilaian 1isual mungkin berguna untuk menilai adanya kerusakan nervus optikus selama prosedur reseksi tumor-tumor pituitari yang besar #enambahan monitoring lain untuk operasi pada fossa posterior akan dijelaskan kemudian #engelolaan pasien dengan hipertensi intra kranial ditujukan untuk memfasilitasi monitoring 'C# perioperatif !indakan ventrikulostomi atau pemisahan subdural umumnya dikerjakan oleh ahli bedah saraf dalam anestesi lokal monitoring elektronik yang dipakai melalui penempatan tranduser pada level setinggi meatus auditorius eksternal untuk menggambarkan tekanan arteri !indakan ventrikulostomi memberikan nilai tambah dalam menurunkan tekanan 'C# melalui pengurangan cairan cerebrospinal INDUKSI

!indakan induksi anestesi dan trakeal intubasi adalah critical periode yang akan mengganggu perubahan intrakranial atau dapat meningkatkan 'C# #erubahan-perubahan intrakrnial dapat dicetuskan pula melalui pemberian diuretik osmolar, steroid, maupun tindakan ventrikulostomi sebelum dilakukan induksi "ari banyak tehnik yang penting ditujukan untuk membuat pemberian anestesi dan intubasi yang perlahan, terkontrol tanpa terjadi peningkatan 'C# atau gangguan C+, Hipertensi arterial yang terjadi selama induksi akan meningkatkan C+,8aliran darah keotak, dan dapat mencetuskan odem serebri 7ang selanjutnya akan menurunkan C##8tekanan perfusi pada otak dan beresiko terjadinya herniasi &lihat +ab $%( !ehnik umum yang dipergunakan dalam induksi yaitu menggunakan !hiopental atau propofol yang diikuti hiperventilasi untuk menurunkan 'C# dan meniadakan efek berbahaya dari laringoskopy dan intubasi yang dilakukan #ada pasien-pasien yang masih kooperative dapat diminta untuk melakukan hiperventilasi selama preoksigenasi Semua pasien hendaknya di hiperventilasi melalui kontrol ventilasi setelah induksi thiopental atau propofol diberikan #emberian neuro muskular blocking agent &N3+:( akan memfasilitasi ventilasi dan mengurangi regangan dan batuk pada pasien yang kesemuanya akan meningkatkan 'C# #emberian opioid intra vena-contohnya, ,entanyl %-)/ mg8kg++ ? sebelum pemberian thiopental, dapat menumpulkan respon simpatik, khususnya pada pasien-pasien muda #emberian 4smolol /,%-) @g8kg dapat mencegah takikardi yang terjadi pada pasien dengan hipertensi

By GZ

"alam kenyataanya tehnik induksi yang dilakukan dapat memberikan respon individual sifatnya dan bergantung pada penyakit penyertanya #emberian propofol memberikan keuntungan dalam pendeknya waktu pemulihan, dimana pemberian etomidat dengan thiopental dapat memberikan proteksi yang baik untuk menghindari depresi sirkulasi -ombinasi dosis kecil fentanyl, %@g8kg, dengan etomidat A-; mg, juga berguna pada pasien-pasien yang tak stabil Sebaliknya pada pasien-pasien reaktive airway & bronkospastic disease( kombinasi thiopental dengan dosis yang ditingkatkan dan dosis kecil isoflurane dengan hiperventilasi lebih disukai Suatu Non-depolarisasi N3+: yang secara umum diberikan pada induksi dapat memfasilitasi ventilasi kontrol dan intubasi 2ocuronium, vecuronium, pipecuronium, dan do5acurium memberikan efek yang baik dalam stabilitas hemodinamik &lihat +ab B( Suksinilcholin dapat meningkatkan 'C#, khususnya bila intubasi dilakukan sebelum stabilisasi dan anestesi dalam melalui pemberian thiopental dan hiperventilasi terlebih dahulu &lihat +ab $%( Suksinilkolin, walau bagaimanapun merupakan obat pilihan pada pasien dengan resiko aspirasi atau pada kasus jalan nafas yang sulit oleh karena hipo5ia dan hiperkarbi yang terjadi lebih merugikan #elumpuh otot relatif contra indikasi adalah suksinilkolins karena resiko meningkatkan kadar kalium darah Hipertensi yang terjadi selama induksi hendaknya dikelola dengan pemberian esmolol atau mendalamkan anestesi dengan penambahan thiopental atau propofol, atau dengan hiperventilasi mengunakan dosis kecil &C) 3:C( isoflurane 1asodilator &sepert Nitropruside, nitrogliserine, calsium channel blockers, dan hydrala=ine( secara umum dihindari sampai dura telah dibuka Hipotensi yang terjadi secara umumdi kelola dengan pemberian dosis vasopresor yang ditingkatkan &efedrine atau fenylefrine( selain pemberian terapi cairan PENEMPATAN POSISI

#enempatan posisi pada tindakan craniotomi ,rontal, temporal dan parietoocipital lebih baik dalam posisi supine dengan elevasi kepala )%-.// akan memfasilitasi drainase vena dan C+, #enempatan arah kepala juga memberikan kemudahan dalam e5poseure tindakan ,leksi atau rotasi kepala yang berlebihan dari leher akan menekan aliran vena jugular dan dapat meningkatkan 'C# Selama positioning ini 4!! dan koneksi pada sirkuit pernafasan senantiasa di cek meja operasi biasanya diubah B// atau );// terhadap posisi anestesiologist atau disesuaikan MAINTENANCE ANESTHESIA

By GZ

#emeliharaan anestesi biasanya menggunakan -N $9, opioid, dan tehnik N3+: +eberapa opioid dapat dipakai &lihat +ab $%( #ersisten hipertensi dapat terjadi pada penggunaan dosis kecil volateil &C)3:C( isofluran, sevoflurane atau desflurane atau pada tehnik !'1: yang digunakan #ada keterbatasan keadaan neuromuskular blocing agent dapat direkomendasikan-untuk mencegah pasien yang meregang atau meronta atau pasien yang bergerak 3enambah obat anestetik selama stimulasi dapat dibenarkan, stimulasi itu meliputi< *aringoskopyintubasi,insisi kulit, pembukaan dura, manipulasi periosteal,dan penutupannya Hiperventilasi harus dilakukan continu selama operasi untuk menjaga #aC9$ antara ./mmHg-.%mmHg #enurunan tekanan #aC9$ memberikan sedikit nilai tambah dan dihubungkan dengan iskemia cerebral dan gangguan dissosiasi oksi-H+ !ekanan positif-and ekspiratori &#44#( dan pola ventilasi dapat menyebabkan tingginya tekanan rata-rata pada jalan napas 83ean :irway #ressures &akan menjadi rendah dengan tidal volum yang besar( sebaiknya di hindari, karena berpotensial dalam peningkatan 'C# melalui meningkatnya C1# #asien dapat terjadi hipoksia dikarenakan penggunaan #44#, dan peninggian 3:# Dalaupun pada pasien penggunaan #44# ini bersifat variabel dalam menimbulkan peningkatan 'C# #emakaian cairan intravena harus dibatasi terhadap glukosakristaloid isotonik &normal saline( ataupun terhadap koloid !erjadinya hiperglikemia pada pasien-pasien bedah saraf adalah biasa terjadi &efek kortikosteroid(, ataupun sebagai implikasi dari iskemia brain injury &lihat +ab $%( Dalaupun masih adanya kontroversi dalam pemilihan antara kristaloid dan koloid, pemberian jumlah besar kristaloid akan menambah buruk udem serebri yang terjadi -oloid secara umum digunakan untuk mengembalikan defisit intra vaskular yang terjadi, sementara kristaloid sebagai pemberian mentenance cairan saja #erpindahan cairan yang terjadi pada pasien dengan severe udem serebri atau peningkatan 'C#, selama intraoperatif haruslah di hitung &lihat +ab $B( #rosedur bedah saraf dapat saja menyebabkan minimalnya redistributif cairan yang hilang, namun sering yang terjadi adalah kehilangan darah yang occult & pada kain alas operasi atau lantai( -eputusan medis dalam pengambilan sikap transfusi haruslah dilakukan &lihat +ab $B( KEDARURATAN

Semua pasien yang diilakukan craniotomi dapat dilakukan ekstubasi sepanjang fungsi neurologiknya baik pasien yang akan dilakukan intubasi dapat diberikan sedasi jika agitasi menjadi permasalahannya 4kstubasi di ruang operasi harus dianggap penangan untuk kedaruratan dan darus ditangani 4!! yang kaku dan keras dapat mencetuskan perdarahan intrakranial atau memperburuk odem

By GZ

serebri Seperti pada intubasi, ekstubasipun harus dikerjakan dengan pelan dan terkontrol #ada penutupan kulit hendaknya pasien sudah dispontankan Setelah kepala dibalut dan pasien dikembalikan keposisi semula, 6as anestesi dapat dimatikan, dan N3+: dapat dirivers, beberapa anestesiologist memberikan lidokain i v ),% mg8kg, atau dosis kecil propofol &$/-./mg( atau thiopental &$%-%/ mg(, sebelum dilakukan suctioning, untuk mencoba menekan batuk sebelum dilakukan ekstubasi #asien yang bangunnya cepat dapat segera dinilai status neurologikalnya, secara umum menunjukan pemberian anestetik yang baik #ada pasien yang bangunnya lama dapat terjadi karena pemberian opioid yang berlebihan atau pemberian volateil anestetik yang terlalu panjang dan lama 3anifestasi dari dosis yang berlebih dari opioid adalah pupil yang mengecil dengan respirasi rate yang berkurang &C)$8 min(, kondisi ini dapat saja diberikan Nalokson /,/Emg, dengan pemberian secara titrasi dengan berhati-hati bila berlebih akan berbahaya -ebanyakan post operatif pada pasienpasien ini membutuhkan 'CU untuk monitoring ketat fungsi neurologinya #asien-pasien secara umum rasa nyerinya di minimalkan ANESTESI PADA OPERASI DALAM FOSSA POSTERIOR. Craniotomi pasien dengan masa pada fossa posterior memberikan gambaran yang unik< hidrocefalus obstruktif, mungkin sudah terjadi injuri pada bagian vital dari pusat batang otak, posisi yang tidak umum dalam prosedur operasi, pneumocefalus, hipotensi postural,dan venous air embolism O( )*#+)%,! -%.*o$!"-/0# 3asa yang berlokasi infratentorial dapat menyumbat aliran *CS setinggi ventrikel ?'1, atau aFuductus serebralis Dalaupun kecil dengan lokasi lesi demikian dapat menebabkan perubahan yang besar pada !'- #ada suatu kasus demikian, ventrikolostomy sering diberikan anestesi lokal untuk menurunkan !'- sebelum dilakukan induksi dalam general anestesi &*/%n )!1 %n2#*3 Tindakan operasi pada daerah ossa posterior dapat mencederai pusat sirkulasi &ital dan dan respirasi baik pada serabut persara anya atau pada nukleusnya. !raumanya sendiri dapat diakibatkan langsung suatu tindakan operasi, terjadinya retraksi, atau iskemia -erusakan pada pusat respirasi akan mempengaruhi perubahan sirkulasi, tentunya berpengaruh pada tekanan darah, frekwensi denyut jantung, atau gangguan irama jantung, dan harus menjadi petunjuk dan perhatian bagi seorang anestesiologis bahwa injuri tersebut telah

By GZ

terjadi -omunikasikan kemungkinan kejadian tersebut pada operator Secepatnya dapat mengisolasi kerusakan pusat pernapasan dengan menilai tanda vital sebelum tindakan operasi pada ventikel '1 ini lakukan pernafasan spontan selama prosedur ini dilakukan Setelah operasi selesai, trauma batang otak sering menggambarkan abnormalitas pernapasan, dan menjadi tanggung jawab menjaga jalan nafas sebelum ekstubasi 3onitoring pusat pendengaran penting untuk menghindari adanya kerusakan nervus ; selama reseksi acoustic neuromas 4lektromiografi dapat pula berguna untuk menghindari kerusakan nervus facialis atau menilai intra operative pemberian neuromuskular blok yang tak lengkap P!n!1"/)/n "o % % 3eskipun banyak eksplorasi tindakan pada fossa posterior dilakukan dalam modifikasi posisi lateral dan telungkup, posisi duduk oleh beberapa ahli bedah lebih disukai +agaimanapun posisi, posisi kepala harus lebih tinggi dari kepala #osisi lateral telah dibicarakan pada +ab $E, dan prone posisi akan dibicarakan selanjutnya pada operasi spinal #osisi standar duduk pada pasein adalah semirecumbent &gambar $A-)( #unggung dielevasikan A// , kedua kaki dinaikan dengan tungkai atasnya difleksikan -epala difiksasi melalui tree-point holder dengan leher difleksikan, posisi tangan ditempatkan disamping dan resting #enempatan posisi yang hati-hati akan menghindari terjadinya injuri, titik tekan pada, elbow, spina isciadika, heels, dan forehead haruslah terlindungi #leksi yang berlebihan pada leher telah dihubungkan pada kejadian pembengkakan pada saluran nafas bagian atas & juga menyumbat vena(, dan Fuadriflegia &penekanan pada cervical spinal cord( !erjadinya stenosis spinal servical merupakan predisposisi pada pasien dengan injuri lanjut

By GZ

Pn!#1o$!"-/0# #ada posisi duduk akan meningkatkan kemungkinan pneumocephalus, pada posisi ini, udara akan siap masuk kedalam rongga subarachnoid mengganti *CS yang hilang selama tindakan operasi #ada pasien dengan atropi otak dimana drainase *CS jelas terlihat< udara akan mengantikan *CS pada permukaan otak dan ventrikel otak #enyebaran pneumocefalus ini mengikuti juga saat penutupan duramater dan akan menekan otak #ada post operative akan memperpanjang sadar dan terus menggangu fungsi neurologi -arena alasan inilah yang membuat beberapa anestesiologist tidak menggunakan N$9 pada craniotomi dalam posisi duduk &lihat selanjutnya(

E1(o0% #./*/ "/./ ,!n/

)mboli udara pada &ena dapat terjadi pada &ena *&ena yang terbuka, kondisi ini dapat terjadi pada beberapa posisi tubuh + selama tindakan , dimana bila posisi luka lebih tinggi dari kedudukan jantung. 'nsidennya tinggi pada tindakan craniotomi dengan posisi duduk &$/E/G( #ada tekanan yang rendah pada vena serta pada sinus-sinus vena cerebral yang besar, resiko terjadinya akan meningkat -onsekwensi fisiologis dari emboli udara tergantung pada besarnya volume sebagaimana besarnya frekwensi udara yang dapat masuk pada pemeriksaan foramen ovale &insidennya )/-$%G(, selanjutnya udara akan masuk kedalam sirkulasi arteri &emboli udara parado5ikal( 6elembung udara yang masuk kedalam sistem vena akan menyangkut ke dalam sirkulasi paru, dimana gas tersebut akan

By GZ

berdifusi kedalam alveoli dan dikeluarkan melalui pernafasan #ada kebanyakan pasien gelembung udara yang kecil dapat ditolelir >ika jumlah yang masuk melampaui batas clearance paru, tekanan arteri pulmonal akan meningkat #ada akhirnya akan menurunkan respon cardiak output untuk meningkatkan afterload ventrikel kanan #ada keadaan dimana sebelumnya sudah terdapat kelainan pada jantung atau paru, efek emboli tersebut< dalam jumlah yang kecil saja sudah dapat menimbulkan perubahan pada hemodinamik N$9 dalam meningkatkan volume udara yang dapat masuk, jelas terlihat menambah volume sekalipun jumlah udara itu kecil #ada hewan yang mendapatkan N$9 didapat bahwa )8.- setengahnya, dosis emboli udara dapat mematikan +anyak klinikus meyakini bahwa N$9 sebaiknya tidak digunakan dalam tindakan operasi pada posisi duduk Namun beberapa tetap menggunakannya dengan konsentrasi %/H/G,dengan menghentikanya bila tanda-tanda emboli terdeteksi Secara klinis, tanda emboli udara pada vena seringkali tak jelas tampak hingga jumlanya yang masuk bertambah banyak #enurunan end-tidal C9$ atau saturasi oksigen arteri dapat menjadi catatan sebelum terjadinya perubahan pada hemodinamik Nilai :6" dapat menunjukkan sedikit peningkatan #aC9$ sebagai akibat meningkatnya ruang rugi pada paru &daerah dimana secara normal terjadi ventilasi namun sedikit perfusinya( 3anifestasi utama hemodinamik sebagai akibat suddent hipotensi dapat terjadi sebelum hipoksia itu terjadi *ebih lanjut masuknya jumlah udara yang besar dengan cepat akan menimbulkan sirkulasi arrest secara tiba-tiba melalui penyumbatan aliran keluar ventrikel kanan, dimana udara intra cardiac akan merusak fungsi katub tripuspidalis dan pulmonalis atu memblokade arteriola paru-paru 4mboli udara parado5ikal dapat diakibatkan oleh stroke atau sumbatan coroner, dimana dapat tampak pada post operative #arado5ik emboli ini lebih sering terjadi pada pasien dengan tindakan pemeriksaan -patent foramen ovale, khususnya bila terjadi perubahan normal tekanan transatrial &kiriIkanan( yang berbalik, kebalikan gradien ini dapat saja terjadi pada hipovolemi dan dimungkinkan pada pemakaian #44# +eberapa studi menganggap bahwa tekanan kanan yang lebih besar dari kiri dapar tercipta pada waktu yang bersamaan pada siklus jantung #assase emboli vena ke arteri transpulmonal telah pula didemonstrasikan dan dianggap bahwa gelembung sekecil apapun pada pemberian infus harusnya dihindari pada semua pasien : -:!4!42'S:S' #:": 14N: C4N!2:* :kses ke vena sentral seringkali menimbulkan aspirasi masuknya udara banyak klinikus mempertimbangkan memasang kateter atrium kanan pada operasi posisi duduk dalam craniotomi Pengembalian udara yang mengikuti terjadinya emboli &ena, dapat dilakukan melalui

By GZ

penempatan cateter dalam atrium melalui &ena ca&a superior, dan koreksi penempatan kateter adalah penting melalui intra &ena electrocardiogra i atau pun melalui transeso agial echocardiogra i +T)),. Selama melakukan intravena elektrokardiografi setingginya posisi atrium digambarkan dengan gelombang # yang bifasik +ila kateter masuk terlalu jauh maka gelombang # akan berubah dari defleksi negatif ke positif defleksi, dan bentuk gelombang pada ventrikel kanan harus pula di nilai &lihat +ab A( + 39N'!92'N6 #:": 43+9*' 14N: +anyak monitor sensitiv yang tersedia dapat digunakan "eteksi emboli vena sekecil apapun adalah penting 7ang la=im dipakai, lebih sensitif intraoperative monitor adalah !44 dan precordial doppler sonografi 3onitor ini dapat mendeteksi gelembung udara sebesar /,$% ml 44! dapat memberikan nilai tambah dalam mendeteksi jumlah dari gelembung dan beberapa passase transatrial, sebaik dalam menilai fungsi jantung "oppler menggunakan metode pemeriksaan pada jantung kanan &biasanya pada sternum kanan antara iga ke . dan ke%( signal yang terputus pada reguler suara, mengindikasikan adanya emboli vena #erubahan konsentrasi gas respirasi end-tidal dan tekanan dalam arteri pulmonal kurang sensitif tetapi penting dalam memonitornya dan dapat mendeteksi emboli sebelum tanda klinis tampak :danya emboli vena menyebabkan penurunan tekanan enttidal C9$ secara tiba-tiba dengan proportional meningkatnya ruang rugi pada paru, namun sayangnya penyebab penurunan ini dapat pula diakibatkan perubahan hemodinamik yang tidak berhubungan dengan emboli udara vena !ekanan arteri pulmonal rata-rata meningkat secara proporsi dengan besarnya udara yang masuk #erubahan pada tekanan darah terdengarnya suara jantung& mill wheel murmur( merupakan manifestasi lanjut pada emboli vena C #4N:!:*:-S:N::N #:": 43+9*' U":2: 14N: ) :hli bedah seharusnya diberitahu bahwa dalam pembedahan dapat membanjiri larutan saline dan menutup atau memberikan bone wa5 jika tempat masuknya teridentifikasi $ N$9 &jika digunakan( harus dihentikan dan inhalasi anestesi yang dihantarkan dalam )//G 9$ . -ateter vena sentral harus diaspirasi dalam pemasangannya E 'nfus intravena diberikan untuk meningkatkan tekanan vena sentral % +ila terjadi hipotensi dapat diberikan vasopresor

By GZ

A #enekanan bilateral vena jugularis, dalam meningkatkan tekanan vena sentral, dapat menyebabkan juga perlambatan aliran udara yang masuk, dan menyebabkan perdarahan balik, yang juga membantu ahli bedah dalam mengidentifikasi penyebab emboli H +eberapa klinikus menganut penggunaan #44# dalam meningkatkan tekanan vena cerebral, namun tindakan pengembalian tekanan gradien normal transatrial justru mendukung terjadinya emboli parado5ikal ; jika tindakan yang dilakukan gagal, tempatkan pasien pada posisi kepala dibawah, dan luka operasi segera ditutup B #ersisten arrest yang terjadi lakukan resusitasi, melalui algoritma advance cardiac life support & lihat +ab EH(

ANESTESI UNTUK OPERASI STEREOTACTIC Stereota5is dapat dipergunakan dalam pengobatan ganguan gerakan involenter, nyeri yang sulit diatasi, dan epilepsi, serta dalam pengobatan tumor-tumor yang terletak jauh dalam otak #rosedur ini menggunakan anestesi lokal untuk menghindari evaluasi periodik dari pasien #ropofol infus mungkin dapat digunakan untuk sedasi dan amnesianya Namun bila sudah terjadi peningkatan intra kranial sedasi dapat ditinggalkan Sekalipun sungkup ventilasi dan *3: atau orofaringeal intubasi dipakai dalam emergensi, pada pasien dengan kepala stereotactic pendekatan intubasi dengan fiberoptic bronkoscope merupakan tindakan yang lebih aman sebelum tindakan operasi maupun positioning ANESTESI UNTUK TRAUMA KEPALA . !rauma kepala memberikan kontribusi lebih dari %/G kematian dari seluruh kasus kecelakaan +anyak penderita dengan trauma kepala berusia muda, dan banyak &)/-E/G( berhubungan dengan trauma intraabdoment dan fraktur tulang-tulang panjang, atau kedua-duanya terjadi "iskusi umum pasien trauma dapat dijumpai dalam bab E) karakteristik trauma kepala ini tergantung tidak hanya pada kelainan neurologik yang ireversibel pada saat itu,tetapi juga akibat skunder lain -elainan itu meliputi0&)( ,aktor sistemik yang menimbulkan hipo5ia, hipercapnia, atau hipotensi &$( bentuk dan luasnya subdural, epidural, atau hematoma intrakranial &.( peningkatan tekanan intra kranial #embedahan dan menegement anestesi pada pasien ini di hubungkan langsung pada akibat sekunder yang diakibatkannya 6CS

By GZ

skor & 6lasgo koma skore( &tabel $A-)( Secara umum berhubungan dengan tingkat beratnya atau outcomnya 6*:S69D C93: SC:*4 table $A-) &UKA MATA S#9N!:N E #:": #42'N!:H #:": N742' !'":- :": RESPONS MOTORIK 34NU2U! #:": #42'N!:H 34*9-:*'S:S' 2:N6S:N6 N742' D'!H"2:DS ,*4-S' :+N923:* 4-S!4NS' !:N#: 24S#9NS RESPONS 'ER&AL 92'4N!:S' +:'92'4N!:S' +U2U+'C:2: N6:C:U !:N#: :2!' !:N#: 24S#9N . $ )

A % E . $ )

% E . $ )

6CS skore ; atau kurang ,dihubungkan dengan besarnya mortalitas &.%G(, bergesernya midline sebesar %mm, dan besarnya lesi $%ml, serta kompresi pada ventrikular pada gambaran C!-scan dihubungkan dengan meningkatnya angka kesakitan yang terjadi *esi spesipik termasuk fraktur tengkorak, contusio maupun concussion otak &termasuk intra cerebral hemorragi(, trauma tembus kepala dan trauma pembuluh darah vena termasuk sumbatan maupun diseksi -ejadian terjadinya fraktur tulang tengkorak meningkat seperti pada lesi intra kranial ,raktur linier biasanya dihubungkan dengan terjadinya subdural ataupun epidural hematoma ,raktur basis kranii yang terjadi berhubungan dengan keluarnya *CS melalui telinga, pneumocefalus, cranial nervus palsie, bahkan terjadinya fistula sinus cavernosus- arteri carotis ,raktur depres tengkorak dapat memberikan gambaran bersamaan terjadinya contusio otak -ontusio yang terjadi mungkin terbatas pada permukaan otak, atau menimbulkan perdarahan didalam struktur hemisper serebri atau batang otak 'njuri deselerasi dapat menimbulkan lesi yang bersifat coup atau contercoup atau keduanya

By GZ

!indakan operasi fraktur depres, evakuasi dari epidural, subdural , dan beberapa perdarahan intrakranial, maupun tindakan debridement luka terbuka , biasanya bersifat electif 3onitoring tekanan intra cerebral &'C#(, biasanya diindikasikan untuk contusio, perdarahan intrakranial atau pada jaringan yang bergeser Hipertensi intrakranial yang terjadi harus di obati dengan moderate hiperventilasi, manitol, gol barbiturat atau propofol &lihat +ab $%( +eberapa studi yang dijalankan menganggap peningkatan tekanan yang menetap diatas A/mmHg menyebabkan udem otak yang irreversible !idak seperti pada pengelolaan pada trauma medula spinalis pemberian glukocortikoid dalam dosis besar, tidaklah memberikan efek outcome yang cepat seperti pada trauma kepala 3onitoring 'C# harus juga dipertimbangkan pada pasien-pasien yang memberikan tanda hipertensi intrakranial yang akan dilakukan tindakan non-neurologikal prosedure P!"#!$%$&&" PR!%P!R&'I(! :nestetik care pada pasien-pasien dengan cedera kepala berat idealnya sudah dimulai pada bagian emergenci 3enjaga jalan napas tetap utuh, ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, mengoreksi peningkatan tekanan darah sistemik haruslah dikerjakan simultan bersama dengan penilaian neurologiknya Sumbatan jalan napas dan hipoventilasi adalah penyulit yang umum terjadi *ebih dari H/G terjadi hipoksemia, dapat terjadi komplikasi contusio paru, emboli lemak, atau neurogenik pulmoneri udem 7ang lebih lanjut dapat menyebabkan hipertensi sistemik atau pulmoner oleh karena penekanan aktifitas simpatik nervus sistem Suplemen oksigen haruslah diberikan pada semua pasien dalam evaluasi jalan napas dan ventilasi Semua pasien haruslah dianggap mendapat trauma spinal servical& lebih dari )/G(, sampai terbukti secara radiologis 'n line posisi haruslah dikerjakan selama manipulasi jalan napas, untuk menjaga kepala dalam posisi netral &lihat +ab E)( #asien dengan hipoventilasi, dan refle5 gag yang tidak ada, atau pada persisten 6CS dibawah ; harus dilakukan intubasi endotrakeal dan hiperventilasi Semua pasien harus di observasi secara hati-hati dari perburukan yang dapat terjadi INTU&ASI Semua pasien harus dianggap dalam keadaan lambung yang terisi penuh, dan harus dilakukan penekanan crikoid selama tindakan ventilasi dan trakeal intubasi +ersamaan dengan melakukan preoksigenasi dan ventilasi dengan sungkup, pemberian thiopental $-% mg8kg++ atau propofol ),%- .mg8kg++, dan pemberian N3+: yang onsetnya cepat, dapat menumpulkan efek intubasi yang dapat meningkatkan !'- >ika pasien dalam keadaan hipotensi&tekanan sistoleC )// mmHg( baik thiopental atau propofol dosis kecil dapat

By GZ

diberikan atau etomidat #enggunaan succinilcollins pada trauma tertutup kepala masih contraversial, oleh karena potensialnya menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar kalium darah, rocuronium atau mivacurium menjadi pilihan alternativ yang disukai >ika kesulitan intubasi terantisipasi, awake intubasi, tehnik fiberoptik atau trakeostomi mungkin berguna Nasal blind intubasi di kontra indikasikan pada pasien yang mengalami fraktur dasar tengkorak, yang memberikan tanda adanya rinnorhoe atau otorhoe, hemotympanum, atau adanya ekimosis jaringan periorbital &raccon sign( atau pada kedua telinga & battle sign( HIPOTENSI Hipotensi yang terjadi pada trauma kepala selalu dekat berhubungan dengan injuri ditempat lain &biasanya intra abdoment( #erdarahan dari kulit kepala biasanya terjadi pada laserasi kulit yang terjadi pada anak Hipotensi mungkin dapat terlihat pada trauma pada medula spinal karena terjadinya simpatectomi dan dihubungkan dengan spinal shock yang terjadi Pada pasien dengan cedera kepala, mengkoreksi hipotensi dan mengontrol perdarahan yang terjadi lebih bermakna dari penilaian radiologis dan tindakan de initi neurologik, karena tekanan darah arteri kurang dari .$ mm/g berhubungan atas outcome yang jelek. +anyak anestesiologist percaya bahwa cairan primer resusitasi dengan menggunakan coloid atau darah lebih banyak menguntungkan dibandingkan cairan kristaloid dalam mencegah odem otak 'nfus sementara dengan vasopresor sering berguna dalam hipotensi berat yang terjadi Cairan hipotonik atau yang yang mengandung glukosa sebaiknya tidak digunakan &lihat diatas( Hemarokrit harus dijaga tetap diatas ./G 3onitoring invasif dalam tekanan intra arteri, tekanan vena sentral atau tekanan arteri paru dan tekanan intrra kranial, sangatlah bermakana tetapi janganlah menunda diagnosis dan penatalaksanaanya 6ambaran aritmia dan 4-6 abnormal pada gel !, gelombang U, St segmen, atau J! interval , umum terjadi pada trauma kepala dan tidaklah penting menghubungkannya dengan kelainan jantung, melainkan oleh karena gangguan fungsi autonomik yang terjadi STUDI DIAGNOSTIK #emilihan antara operasi dan pemberian obat pada trauma kepala didasarkan pada gambaran radiologis sebaik sebagaimana dengan gambaran klinisnya #asisn- pasien sebaiknya dalam keadaan stabil terlebih dahulu sebelum dilakukan studi C! atau angiografi, keadaankeadaan yang mengancam selama penilaian harus diawasi ketat #ada pasien yang gelisah atau tak kooperative dapat diberikan general anestesia Sedasi yang diberikan tanpa mengontrol jalan napas secara umum sebaiknya dihindari karena beresiko meningkatkan !'-, dari hipercapni dan hipoksia yang terjadi -eadan yang memburuk sebelum

By GZ

penilaian diagnostik dipertimbangkan

ini,

pemberian

intra

vena

manitol

dapat

P!"#!$%$&&" I"'R&%P!R&'I(! #engelolaan anestesi secara umum sama pada lessi massa yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan intracerebral 3anagement jalan napas telah dibicarakan diatas 3onitoring intra arteri, vena central& tekanan dalam arteri pulmonalis( harus dalam keadaan stabil dan bila alat ini tak tersedia janganlah menunda tindakan decompresi bila pasien jatuh dalam perburukan #emberian barbiturat-opioid-N$9-dan N3+: adalah tehnik yang umum digunakan N$9 sebaiknya dihindari pemakaiannya ketika terjadi emboli udara dan hipotensi Hipotensi dapat terjadi setelah induksi anestesi oleh karena efek kombinasi dari vasodilatasi yang terjadi dan hipovolemi dan harus dikelola dengan pemberian agonis Kadrenergik dan penambahan volume infus bila diperlukan Hipertensi yang kemudian terjadi sebagai respon pembedahan akan meningkatkan 'C# secara akut, yang kemudian dihubungkan dengan bradikardi yang terjadi &penomena chusing( Hipertensi dapat dikelola dengan menambahkan dosis obat induksi, dengan meningkatkan konsentrasi anestetik inhalasi, atau dengan anti hipertensi Hiperventilasi dengan #aC9 $ C ./, harus dihindari pada pasien trauma guna menghindari penurunan yang sangat pada C+, +lokade K-adrenergik biasanya efektif dalam mengontrol hipertensi yang berhubungan dengan takikardi C## harus terjaga dalam tekanan antara H/-))/mmHg #emberian 1asodilator hendaknya dihindari sampai durameter dibuka :danya vagal dapat dikelola dengan pemberian :tropin atau glycopirolat "'C dapat terlihat pada trauma kepala berat Seperti pada trauma lainya, terjadi pelepasan dalam jumlah besar tromboplastin otak, dan dapat pula dihubungkan dengan kejadian akut distres sindrome &lihat +ab EB( "'C dapat didiagnosis dengan test koagulasi dan diobati dengan pemberian platelet darah, ,,#, dan cryopresifitat, dan :2"S dapat ditangani dengan pemakaian ventilator :spirrasi pulmonal dan neurogenik pulmonal udem dapat pula bertanggung jawab atas perburukan fungsi paru #enggunaan #44# hanya dapat dipakai pada ventilator bila 'C# dimonitor dengan baik, atau setelah durameter dibuka "iabetes insipidus dengan karakteristik pengeluaran urin yang banyak, kerap kali mengikuti gejala yang terjadi pada injuri pituitari Seperti pada penyebab lainnya harus dilakukan pemeriksaan urin dan test osmolaritas serum sebelum dilakukan pengobatan pemberian cairan dan vasopresin &lihat +ab $;( #erdarahan gastrointestinal dapat terjadi sebagai komplikasi penatalaksanaan setelah beberapa hari, hal ini karena terjadinya strees ulcer

By GZ

#ertimbangan dilakukannya ekstubasi, tergantung beratnya injuri yang terjadi, dengan atau tanpa trauma abdoment atau trauma thorak, penyakit dasarnya dan tingkat kesadaran pada pemeriksaan sebelum operasi #ada pasien-pasien muda dan sadar sebelumnya, dilakukan ekstubasi setelah pengangkatan lesi, sedangkan pada pasien dengan injuri otak yang diffuse harus tetap terintubasi !erlebih pada pasien dengan hipertensi intrakranial yang persisten post operatif tetap diberikan continu obat paralisis, sedasi, hiperventilasi dan mungkin saja infus pentobarbital diberikan

ANESTESI 4 CRANIOTOMY UNTUK ANEURYSMA INTRAKRANIAL DAN MALFORMASI ARTERIO'ENOUSA Saccular aneurysma dan :13s adalah penyebab tersering perdarahan intrakranial yang non-trauma !retment operasinya haruslah bersifat elektif untuk mencegah perdarahan atau kedaruratan dan menghindari komplikasi dikemudian hari bila perdarahan tersebut sudah terjadi #enyebab lain non trauma hemorragik, termasuk hipertensi dan perdarahan spontan lobaris, biasanya dapat dikelola secara medis

CERE&RAL ANEURYSMA
P!R'I)*&"#&" PR!%P!R&'I(! !ypikal dari aneurisma cerebral ini terjadi pada bifurcatio dari arteri besar pada dasar otak< dimana pembuluh besar berlokasi pada anterior dari circle of willis *ebih kurang )/-./G dari pasien terdapat lebih dari satu aneurismanya Secara umum insidennya diperkirakan %G dari yang dilaporkan !etapi segolongan kecil saja yang mendapat komplikasi 2obeknya kantung aneurisma merupakan penyebab tersering pada perdarahan subarachnoid Sebesar )/G menimbulkan kematian yang akut "ari mereka yang selamat dari perdarah, sekitar $%G akan meninggal dalam waktu tiga bulan setelah perlambatan komplikasinya *ebih dari itu sekitar %/G selamat dengan kelainan neurologisnya #entingnya mengelola untuk menghindari robekan, dimana lessi yang lebih besar dari H mm, dipertimbangkan untuk operasi Sayangya pasien yang ditemui setelah terjadi rabekan pada aneurismanya &"!+R,-)& ,&"# 'I.&/ R%*!/

By GZ

#asien tampak dengan gejala prodromal dan tanda mengarah keprogresif yang luas 6ejala yang umum berupa sakit kepala, dan yang tersering adanya palsie nervus-. manifestasi lain termasuk disfungsi batang otak, gangguan penglihatan, neuralgia trigeminus, syndrome sinus cavernosus, keleyangan, dan disfungsi hipotalamuspituitari Untuk diagnosis umumnya digunakan angiografi, 32' angiografi, dan Helical C! angiografi Setelah terdiagnosis pasien dapat dilakukan operasi dengan elektif -ebanyakan kelompok penderita dalam usia E/-sampai-A/ tahun, dan mereka dalam keadaan yang sehat &"!+R,-)& ,&"# R%*!/ 2upturnya aneurisma biasanya tampak sebagai perdarahan akut subarachnoid, dan kurang umum terjadi perdarahan dalam rongga epidural atau dalam otak -hususnya pasien mengeluh sakit kepala yang berat secara tiba-tiba, tanpa disertai defisit fokal neurologis namun sering berhubungan dengan mual dan muntah #enurunan kesadaran dapat terjadi dan disebabkan karena peningkatan yang tiba-tiba 'C# dan penurunan C## >ika tekanan tidak diturunkan segera maka akan diikuti dengan kematian Cloting darah yang besar dapat menyebabkan tanda kelainan fokal neurologis pada beberapa pasien #erdarahan yang kecil hanya dapat menyebabkan sakit kepala ringan, muntah dan nuchal regiditi Sayangnya perdarahan yang minimal dalam rongga subarchnoid menimbulkan komplikasi yang terlambat "imana komplikasi yang timbul terlambat meliputi vasospasme cerebral, ruptur yang berulang, dan hidrocephalus 1asospasme cerebral terjadi pada ./G pasien &biasanya setelah E-)E hari( dan penyebab mayor morbiditas dan mortalitas 3ekanismenya tidak diketahui namun berhubungan dengan jumlah cloting disekitar pembuluh darah otak 3anifestasinya secara prinsip terjadi dari iskemia cerebral dan infark Calsium channel antagonis nimodipine berguna untuk mencegah vasospasme, tetapi tidak efektif bila hal itu sudah terjadi P/./ "/ %!n 3/n5 1!1(!*%+/n 5!2/0/ )!*2/.%n3/ ,/ o "/ 1!, (!*%+/n !+ "/n % $/%*/n %n)*/,/ +#0/*, ./n n/%+/n )!+/n/n ./*/-n3/ 6 )*%"0! H )-!*/"3 7 H3"!*,o0!1%/, H!1o.%0# %, ./n H3"!*)!n %8 1!*#"/+/n )/1(/-/n ./0/1 *!5/1!n) )!*/"%. "opamin biasanya digunakan untuk menginduksi hipertensi yang ringan, karena hipertensi yang jelas akan meningkatkan resiko rebleeding 6lukokortikoid tidaklah mengurangi cerebral udem yang terjadi mengikuti robekan aneurisma Cerebral udem yangterjadi harusnya dikelola seperti pada trauma kepala< 3onitoring tekenan 'C# selalu menjadi indikasi #engelolaan pembedahan untuk penyelamatan pasien, sangatlah complicated dengan resiko reebleding dan vasospasme 'nsiden untuk reebleeding )/-./G 9perasi secepatnya dalam &$E-H$ jam( biasanya direkomendasikan pada pasien yang stabil,oleh karena reruptur A/G

By GZ

mortalitas ratenya 'ntervensi #embedahan emergensi juga diindikasikan untuk perburukan neurologis yang dihubungkan dengan hematom subdural atau intrakranial :kut hidrocephalus yang terjadi merupakan kedaruratan yang membutuhkan drainase ventrikular, sementara kronik hidrocepalus yang terjadi tindakannya dapat ditunda dan bukanlah suatu kedaruratan untuk dilakukan shunt ventrikular P!"#!$%$&&" PR!%P!R&'I(! #enentuan penilaian preanestetik dilakukan terhadap ruptur yang terjadi, dengan tanda peningkatan !'- yang harus dapat dilihat,dimana umumnya hampir semua pasien menunjukan tanda !'- yang normal sampai waktu mereka akan di operasi dan beberapa kelompok kecil saja yang menunjukan peingkatan !'- yang persisten Hidrocefalus dapat berkembang pada pasien-pasien ini yang disebabkan karena gangguan penyerapan *CS, dan biasanya tampak pada gambaran C!scan dengan ventrikel yang melebar #ada kelainan neurologis yang ditemukan harus pula menilai penyakit-penyakit yang menyertai untuk modifikasi yang dilakukan dalam terapi hipotensi intraoperatif yang terjadi #ada penyakit terdahulu dengan hipertensi sebelumnya, kelainan ginjal, jantung penyakit iskemia cerebral pengelolaan hipotensi yang terjadi relatif kontraindikasi 6ambaran abnormal yang umumnya terlihat pada pasien dengan perdarahan subarachnoid bukanlah merefleksikan adanya penyakit dasar kelainan pada jantung #ada semua pasien-pasien yang masih sadar dengan !'- yang masih normal selama terjadinya ruptus harus diberikan sedative untuk mencegah reruptur, dan terus kontinyu sampi induksi anestesi diberikan Sedangkan pada pasien dengan peningkatan !'- yang persisten harus diberikan dalam dosis kecil atau tanpa premedikasi sama sekali untuk menghindari hipokapnia P!"#!$%$&&" I"'R&%P!R&'I(! 9perasi aneurysma dapat menyebabkan kekurangan darah karena perdarahan sebagai konsekwensi dari ruptur atu perdarahhan kembali Harus tersedianya darah sebelum memulai tindakannya !anpa mengindahkan tehnik anestesi yang dipakai, pengelolaan anestetik haruslah difokuskan pada pencegahan ruptur &perdarahan kembali(, dan menghindari faktor-faktor yang dapat mendukung terjadinya cerebral iskemia atau vasospasme 3onitoring tekanan intra arteri atau dalam vena sentral &atau arteri pulmonal( adalah dibutuhkan #eningkatan tekanan darah yang tiba-tiba dalam tindakaan trakeal intubasi ataupun stimulasi pembedahan pada saat penyayatan hendaknya di hindari :dalah bijaksana untuk melakukan loading cairan intravaskular, yang di guiding dengan pemasangan C1# 3emungkinkan pada setiap level pembedahanya tingkat anestesi yang diberikan tanpa menimbulkan penurunan tekanan darah yang berlebih,

By GZ

karena pemberian preoperasi dengan calsium chennel bloker akan memyebabkan vasodilatasi sistemik, dan mengurangi S12, dan pasienpasien yang mendapatkan obat ini akan menimbulkan hipotensi Hiperventilasi yang dilakukan tidak sepert yang diharapkan menimbulkan iskemi melainkan menginduksi terjadinya vasodilatasi Setelah dura dibuka, pemberian manitol kerap diberikan utk memfasilitasi pembedahan dan mengurangi trauma jaringan dari tindakan retraksi pembedahan #enurunan !'- yang cepat sebelum pembukaan dura dapat mendukung terjadinya rebleeding melalui efek removing tamponade pada aneurysma !indakan elektive & terkontrol ( hipotensi pada pembedahan aneurysma sangat berguna #enurunan 3:# mengurangi tekanan transmural yang melintasi aneurysma serta dapat memfasilitasi pembedahan dengan cliping pembuluh darah 3engontrol hipotensi dapat juga mengurangi pengeluaran darah yang dapat dilihat selama operasi -ombinasi dengan posisi kepala lebih tinggi dengan volatil anestesi &isoflurane( juga memberikan efek hipotensi sama seperti kita menggunakan obat hipotensi &lihat +ab ).( !ehnik dengan melakukan clips pembuluh darah untuk menghentikan aliran darah selama operasi sering dilakukan oleh ahli bedah, dan selama melakukan ini kontrol tekanan darah dengan normotensi atau sedikit peningkatan tekanan darah secara teori memungkinkan proteksi perfusi otak selama operasi aneurisma ini #emberian thiopental dengan sedikit hipotermi pada pasien akan memberikan perlindungan pada otak selama periode atau perpanjangan hipotensi maupun pada penyumbatan pembuluh darah 7ang sesungguhnya, menghentikan sirkulasi dengan hipotermi ini digunakan dalam aneurisma arteri basiler yang besar !ergantung pada kondisi neurologisnya, banyak pasien dilakukan ekstubasi setelah operasi #enanganan ekstubasinya sama seperti yang dilakukan pada operasi kraniotomi lainya &lihat diatas( -esadaran yang cepat pulih dikamar operasi harus dinilai kondisi neurologis lain sebelum dipindahkan kekamar intensive unit

MALFORMASI ARTERI'ENA.
:danya malpormasi ini &:13s( lebih sering menimbulkan perdarahan intrakranial dibanding perdarahan subarachnoid *esi demikian berkembang dari ketidak normalan yang diakibatkan adanya fistula arteriovena, dengan typenya ditentukan atas waktu dan ukuran pertumbuhannya :13s dapat terjadi pada semua umur,namun perdarahannya dapat terjadi pada kisaran umur antara )/-./ tahun, dengan keluhan sakit kepala dan kejang -ombinasi yang terjadi dengan meningkatnya aliran darah yang disertai dengan rendahnya resitensi vascular akan berakibat gagal jantung Seorang neuroradiologist akan memberikan tindakan embolisasi pada keadaan

By GZ

akut ataupun melakukan penyinaran pada :13s ini bila subakut ataupun kronis dari gangguan :13s ini "an bila kedua tindakan ini tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan maka tindakan operasi eksisi dapat dilakukan #engelolaan anestesi pada pasien-pasien ini sangatlah komplikated dengan banyaknya kehilangan darah yang terjadi :kses vena yang banyak dengan kanul besar serta monitoring tekanan langsung arteri sangat diperlukan 4mbolisasi sebelum dilakukan operasi harus sudah dikerjakan untuk mengurangi banyaknya pengeluaran darah intraoperative Hiperventilasi dan pemberian mannitol juga digunakan untuk memfasilitasi operasi 9bat-obat brain protector juga dipertimbangkan untuk diberikan pada lesi yang besar !erjadinya hiperemia dan sweeling dapat menyertai tindakan reseksi yang dilakukan, hal ini dimungkinkan karena perubahan autoregulasi dalam pengembalian fungsi normal otak !ekanan darah harus selalu terkontrol dengan baik & biasanya menggunakan L-+locker( agar tidak memperburuk keadaan

ANESTESI UNTUK OPERASI PADA SPINAL. !indakan operasi spinal biasanya dilakukan pada kelainan dengan gejala pada gangguan persyarafan, atau penakanan pada medula spinal sebagai skunder dari kelainan degenerative #enekanan dapat terjadi dari protusion pada intervertebral disc atau oleh suatu osteophyte &spondilosis( yang masuk kedalam kanal spinal & atau kedalam foramen intervertebral( Herniasi dari intervertebral disc biasanya terjadi pada lumbal E-%,atau cervical ke% atau ke-A pada usia ./-%/ tahun Spondilosis yang terjadi memberikan keluhan lebih banyak yang terjadi pada servical dibanding pada lumbar, dan typikalnya terjadi pada orang tua 9perasi pada spinal juga dapat dilakukan untuk koreksi deformitas seperti scoloisis, decompresi saraf spinal, atau menggabungkan8 fusi tulang belakang seperti yang terjadi pada trauma "an operasi pada spinal juga dapat dilakukan pada reseksi suatu tumor atau malformasi pembuluh darah atau untuk drain abses atau hematoma yang terjadi PENGELOLAAN PREOPERATI'E

By GZ

#enilaian preoperative harus difokuskan pada gangguan ventilasi dan kondisi jalan napas :bnormalitas anatomi dan keterbatasan gerakan leher oleh suatu penyakit, traksi atau kekakuan dapat menganggu pengelolaan jalan napas dan dibutuhkan tehnik khusus &lihat +ab %( Semua defisit neurologis yang ditemukan dicatat Semua pasien dengan kelainan degeneratif dipertimbangkan pengelolaan #ain preoperative dengan memberikan opioid dengan premedikasi Sebaliknya- pada pasien dengan jalan napas yang sulit atau gangguan ventilasi premedikasi yang diberikan dalam jumlah yang sedikit saja PENGELOLAAN INTRAOPERATI'E #engelolaan anestesi yang dilakukan dengan posisi prone dapat memberikan banyak penyulit #enyulit 9perasi spinal termasuk seluruh level spinal, tindakan fusi, dan peralatan yang dipakai, dan berpotensi besar menimbulkan banyaknya kehilangan darah< #2C harus selalu tersedia "istraksi yang berlebihan selama tindakan ini berlangsung &harrington root atau pemakaian pedicle screw fi5sasi( akan menambah injuri pada medula spinal #endekatan tindakan melalui trans-thora5 membutuhkan tehnik one-lung ventilasi &lihat +ab $E( P!n!1"/)/n "o % % Seluruh prosedur operasi dikerjakan dalam posisi prone #enggunaan posisi supine &dengan melakukan traksi pada kepala( dalam pendekatan anterior dari cervikal, memberi kemudahan bagi anestesi tetapi dapat berhubungan dengan cedera pada trakea,esopagus, nervus laringeal, simpatik chain, arteri karotis, atau vena jugular #osisi duduk atau lateral decubitus kadang juga digunakan 'nduksi dan intubasi dilakukan dalam posisi supine, kemudian pasien diubah dalam posisi tengkutap, dengan menjaga netralitas dari leher "engan memiringkan kesalah satu sisi pada kepala, atau menghapap kebawah dengan menggunakan cushioned holder Untuk menjadi perhatian yang penting dari posisi ini adalah menghindari abrasi kornea, atau iskemia retina dari penekanan, juga pada hidung, telinga, dahi, dagu, payudara&pada wanita(, atau genetalia&pada lakilaki( "ada harus dalam kondisi rest dengan dengan busa atau penunjang lain, untuk memvasilitasi ventilasi -edua tangan harus sedemikian nyaman dengan menempatkan pada posisi disamping atau keatas dengan pleksi elbows 3enempatkan pasien pada kondisi ini dapat menimbulkan suatu kedaruratan dengan timbulnya hipotensi, yang disebabkan dari pembuntuan reflek simpatis !ekanan pada abdomen, khususnya pada pasien gemuk, dapat menggangu venous return serta memberi kontribusi perdarahan yang terjadi, karena vena epidural tertumpuk oleh darah #engunaan frame yang didesign untuk menghindari penekanan pada perut maupun dada dapat menghindari penyulitpenyulit tersebut

By GZ

Mon%)o*%n5 Setelah kita dapat menentukan bahwa perdarahan banyak akan terjadi pada suatu tindakan atau pasien dengan penyakit pada jantung sebelumya, monitoring tekanan arteri dan C1# haruslah dilakukan sebelum Mpenempatan posisiM atau pembalikan #ada pasien dengan kondisi yang baik, pemeliharaan tekanan darah dengan hipotensi atau memberikan secara infiltrasi pada luka operasi dengan cairan rendah epineprine akan mengurangi perdarahan yang terjadi 1ehilangan darah yang masi&e dari aorta atau &ena ca&a dapat saja terjadi intra ataupun post operati pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal. #eralatan yang digunakan dalam operasi ini diupayakan dapat mendeteksi kelainan neurologis yang terjadi terutama pada distraksi yang berlebihan yang dilakukan !ehnik intraoperatif dengan pasien yang bangun atau sadar, dengan balance atau tehnik intravena, dapat melakukan test motorik selama traksi dilakukan +egitu penentuan motorik baik pasien harus ditidurkan dalam #emekaian monitoring somatosensori yang merangsang potensial dan membangkitkan rangsangan potensial motorik dapat dipakai sebagai alternative sehingga problem tesebut dapat dihindari