Laporan Portofolio

ABSES HEPAR
Oleh : dr.Hardiyanthi Ismi A.

Pembimbing : dr.Muhammad Novyan Pendamping : dr.H.Badrus

 Bakteri Patogen

Bakterimia
Sistemik

A.Hepatika / V.porta

Abses Hepar
 Gejala Presentase Tanda Presentase(%)
(%)
1 Demam 80 Hepatomegali 50
2 Nyeri perut 50 Nyeri tekan 50
3 Menggigil 40 Ikterus 25
4 Mual dan muntah 35 Efusi pleura 20
5 Berat badan 30
menurun Gejala dan Tanda
Abses Hepar Piogenik
No Gejala Presentase Tanda Presentase
(%) (%)
1 Nyeri perut 84-93 Nyeri tekan perut 67-80
kanan atas
2 Demam 80-93 Hepatomegali 18-53
3 Menggigil 41-73 Tanda peritoneal 18-20
4 Nausea 45-85 Ikterus 4-12
5 Berat badan 29-45
menurun Gejala dan Tanda Abses
Hepar Amoeba

Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan Radiologis
5. Pemeriksaan Serologi
 PENATALAKSANAAN
Abses Piogenik

Sefalosporin, Klindamisin atau metronidazole selama 10-14 hari

Abses Amoeba

1. Metronidazole : 3x750 mg selama 5-10 hari ditambah Paramomycin 4X500 mg

2. Kloroquin fosfat : 1 g/hr selama 2 hari dan diikuti 500/hr selama 20 hari
3. Dehydroemetine : 1-1,5 mg/kg BB/hari selama 10 hari

Drainase Perkutan

Tindakan Drainase Pembedahan

Reseksi Hepar
IDENTITAS PASIEN
A.ANAMNESIS
Autoanamnesis
Tanggal : Jumat, 10 Juli 2015
Pukul : 10.00 WITA

Keluhan Utama
Nyeri didaerah perut kanan atas

Keluhan Tambahan
Nyeri perut kanan hingga ke bagian tengah atas,
perut teraba bengkak dan keras di daerah kanan
atas serta nyeri bila ditekan, mual dan muntah,
demam 3 hari, tidak BAB 3 hari dan nafsu makan
menurun
Riwayat
Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit seperti ini baru pertama kali dialami pasien
Riwayat hepatitis disangkal
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal
Pasien pernah menderita demam typhoid sekitar 7 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama dikeluarga (-)
Riwayat hepatitis dikeluarga disangkal
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dikeluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Sudah berobat ke puskesmas sebelumnya hanya mendapat obat penurun
panas, anti nyeri dan vitamin. Pasien lupa nama obat yang dikonsumsi

Riwayat Alergi
Alergi obat disangkal
 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 38,5 C
Pernapasan : 21 x/menit
 PEMERIKSAAN GENERALIS
Kepala Mulut
Bentuk : Normocephal Lidah : Coated tongue (-),
Kulit stomatitis (-)
Telinga
Ikterik : Tidak ada
Sekret : (-/-)
Mata
Kelenjar Getah Bening
Konjungtiva: Anemis (+/+)
Submandibula : Tidak teraba
Sklera : Ikterik (-/-) Supraklavikula : Tidak
Refleks Cahaya: positif/positif teraba Leher : Tidak
Ukuran pupil: Isokor teraba
Hidung Inguinal : Tidak teraba
Aksila : Tidak teraba
Sekret : (-/-)
Dada
Septum : Ditengah
Bentuk : Normochest
 Paruparu Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Kiri Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Palpasi Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kanan

Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru, batas paru- Sonor di seluruh lapang paru
Kanan hepar pada sela iga V linea midclavikularis

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Vesikuler, ronkhi (-), Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan wheezing (-)

Vesikuler, ronkhi (-), Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Kiri wheezing (-)

Jantung
Inspeksi Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi Pulsasi iktus kordis teraba pada 1 cm medial linea midclavikula sela iga V sinistra
Perkusi Batas atas: sela iga II linea parasternal sinistra
Batas bawah : sela iga V linea midclavicularis sinistra
Batas kiri: sela iga IV 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Batas kanan: sela iga IV, linea sternalis dekstra

Auskultasi BJ I-II reguler murni, bising (-), murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Warna kulit merata, Ptekie (-), ekimosis (-), tampak datar
Auskultasi Bising usus 6x /menit
Palpasi Dinding perut Distensi lokal di hipokondrium kanan, nyeri tekan (+) pada
hipokondrium kanan dan epigastrium, massa (-)
Hati - Teraba 4 jari di bawah arcus costa, tepi tumpul, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan (+)
- Teraba 3 jari di bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, konsistensi
kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+)

Limpa Tidak teraba

Ginjal Ballotement (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
Vesica urinaria Bulging (-)
Perkusi Timpani, Shifting dullness (-)

Anggota Gerak
Atas : Akral hangat (+/+), RCT <2 detik, Edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, Edema (-/-)
Tanggal 9 juli 2015 di ruangan, pukul : 10:00 WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah

Haemoglobin 9,8 W : 11-15 mg/dl P: 12-16 mg/dl

Leukosit 18.700 W : 4000-10.000 /mm3 P : 4000-10000 /mm3
Eritrosit 3,41 W : 4,0-5,0 juta /mm3 P : : 3,5-5,5 juta /mm3
Trombosit 576.000 W : 100.000-400.000 /mm3 P : 100.000-400.000 /mm3
Hematokrit 25 W : 37-48 % P : 40-50 %
Glukosa sewaktu 93 < 200 mg/dl
Cholesterol 99 < 200 mg/dl
Triglyceride 64 < 135 mg/dl
Albumin 2,93 3,84-4,2 gr/dl
Ureum 19 10-50 mg/dl
BUN 8,9 4,7-23,4 mg/dl
Creatinine 0,85 W: 0,61,1 mg/dl P: 0,9-1,3 mg/dl
Uric acid 2,29 W: 2,4-5,7 mg/dl P: 3,4-7,0 mg/dl
Bilirubin total 1,52 0,2-1,0 mg/dl
Bilirubin direk 0,74 0,05-0,3 mg/dl
Bilirubin indirek 0,78 < 0,75 mg/dl
SGOT 24 Up to 40 U/L
SGPT 45 Up to 41 U/L
HBs Ag Non Reaktif
 1 1 1. Identitas dan marker
2 2. Posisi : PA
2 a
3 lavicul 3. Simetrisasi : Asimetris
C
3 4. Kondisi Foto : Cukup
4 5. Inspirasi : Cukup
ula 4 1
a p 6. CTR < 50%
Sc 5
7. Arcus Aorta normal
2
6 8. Trakea di tengah
9. Mediastinum tidak
3
Rib melebar
7
10. Sinus costophrenikus
a 4 kanan dan kiri lancip
8 11. Permukaan diafragma
kanan dan kiri licin, tampak
b 5
diafragma kanan letak
6 tinggi
12. Intercostae space normal
13. Hilus kanan kiri normal
14. Corakan bronkovaskular
normal
c 15. Apex tenang
16. Tidak tampak infiltrat dan
perselubungan di lapang
Kesan : Cor : Tidak tampak kelainan paru
Pulmo : Tidak tampak kelainan
Elevasi diafragma kanan curiga pembengkakan hepar
17. Sistema Tulang : Intak
18. Jaringan lunak : Baik
USG Abdominal
Hepar : Ukuran membesar, intensitas echo
parenkim diluar lesi homogen, tepi regular, sudut
tumpul, IHBD/EHBD normal, V.porta/V.hepatica
tak tampak jelas, tampak lesi heteroechoic
berbatas tegas (berkapsul sebagian tebal) tepi
ireguler dengan internal moving echo berukuran
12,4 x 11,6 x 8,2 cm di lobus kanan hingga kiri
hepar dengan CDUS tampak vaskularisasi perilesi.
Kandung empedu : Tak dapat divisualisasi
Pancreas : ukuran normal, intesitas echo
parenkim normal,tak tampak dilatasi ductus
pancreaticus, tak tampak massa/klasifikasi
lien : ukuran normal, intensitas echo parenkim
kesan normal, tak tampak massa atau nodul
Ginjal kanan kiri : ukuran noemal, intensitas
echo parenkim kesan normal, batas sinus cortex
tampak jelas, tak tampak ectasis pelviocalyceal
system, tak tampak batu/ mass/ cyst
Buli dan prostat : buli tak terisi cukup cairan,
tak tampak batu
Area Mc Burney : tak tampak bentukan
appendix yang edema, target sign (-), fluid (-)
Tak tampak intensitas echo cairan bebas di
cavum abdomen

Kesimpulan :
Curiga suatu abses hepar lobur kanan hingga kiri berukuran 12,4 x 11,6 x 8,2 cm
Resume
usia
Nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu
20 tahun
- Perut kanan atas teraba bengkak dan keras serta nyeri tekan
5 hari - Pasien merasa kesakitan bila tidur miring ke kanan

SMRS - Nyeri bertambah bila pasien bergerak, berjalan, batuk atau menarik napas
dalam
- nyeri ulu hati, perut terasa penuh disertai mual dan muntah sebanyak 3x

3 hari - Pasien demam, demam menetap

SMRS - Pasien juga tidak BAB tapi bisa buang angin

- Nyeri perut bertambah berat, terasa seperti ditusuk-tusuk pada perut

2 hari kanan atas hingga ke bagian tengah
- Nafsu makan pasien menurun sejak sakit
SMRS - Pasien sudah berobat ke puskesmas dan mendapat obat penurun panas,
anti nyeri dan vitamin
- Pasien pernah menderita demam thypoid sekitar 7 bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 38,5 C
Pernapasan : 21 x/menit
Konjungtiva anemis : (+/+)
Paruparu Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Kiri Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Palpasi Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kanan

Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar Sonor di seluruh lapang paru
Kanan pada sela iga V linea midclavikularis

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Vesikuler, ronkhi (-), Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan wheezing (-)

Vesikuler, ronkhi (-), Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Kiri wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Warna kulit merata, Ptekie (-), ekimosis (-), tampak datar
Auskultasi Bising usus 6x /menit
Palpasi Dinding perut Distensi lokal di hipokondrium kanan, nyeri tekan (+) pada
hipokondrium kanan dan epigastrium, massa (-)
Hati - Teraba 4 jari di bawah arcus costa, tepi tumpul, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan (+)
- Teraba 3 jari di bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, konsistensi
kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+)

Limpa Tidak teraba

Ginjal Ballotement (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
Vesica urinaria Bulging (-)
Perkusi Timpani, Shifting dullness (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah

Haemoglobin 9,8 W : 11-15 mg/dl P: 12-16 mg/dl

Leukosit 18.700 W : 4000-10.000 /mm3 P : 4000-10000 /mm3
Albumin 2,93 3,84-4,2 gr/dl
SGOT 24 Up to 40 U/L
SGPT 45 Up to 41 U/L
HBs Ag Non Reaktif
 Rontgen Thorax
Cor : Tidak tampak kelainan
Pulmo : tidak tampak kelainan
Elevasi diafragma kanan curiga pembengkakan
hepar
USG Abdomen
Curiga suatu abses hepar lobur kanan hingga kiri
berukuran 12,4 x 11,6 x 8,2 cm
Assasment
Hepatomegali ec Abses Hepar suspek
Amoebiasis
Diferensial Diagnosis Terapi
1. Abses hepar piogenik IVFD Asering 20 tpm
2. Hepatoma Ceftriaxone 2 x 1 gram
3. Hepatitis Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
Antrain 3 x 1000mg (IV)
Metronidazole 4x 500 mg
Follow up : Pukul 17.55 WITA
(drip IV)
Pasien mengeluh sesak napas (+), batuk P/O : Paracetamol 3 x 500
(-), nyeri hebat pada daerah perut mg
kanan dan tengah atas, Flatus (+)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 37,6 C
Pernapasan : 32 x/menit
Konjungtiva anemis : (+/+)
 Paruparu Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Kiri Simetris, Retraksi diding dada (-) Simetris

Palpasi Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kanan

Benjolan (-), krepitasi (-) Benjolan (-), taktil fremitus sama ki-ka
Kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar Sonor di seluruh lapang paru
Kanan pada sela iga V linea midclavikularis

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Abdomen
Auskultasi Vesikuler, ronkhi (-), Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan wheezing (-)

Vesikuler, ronkhi (-), esikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Kiri wheezing (-)

Abdomen

Auskultasi Bising usus (4x /menit)

Palpasi Dinding perut Distensi lokal di hipokondrium kanan, nyeri tekan (+) pada hipokondrium kanan
dan epigastrium, massa (-)
Hati - Teraba 4 jari di bawah arcus costa, tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan (+), Fluktuasi (-)
- Teraba 3 jari di bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan (+)
Assasment Planning
Hepatomegali ec. abses SpO2 99% dengan O2 4 Lpm
Hepar suspek Amoebiasis
Rontgen abdomen : BNO dan LLD
O2 4 Lpm
Diferensial Diagnosis IVFD Asering 20 tpm
1. Abses hepar piogenik Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
2. Hepatoma
Ranitidin 3 x 50 mg (IV)
3. Hepatitis
Antrain 3 x 1000mg (IV)
Metronidazole 4x 500 mg (drip IV)
Gitas (IV) bila masih nyeri injeksi
ketorolac pukul 20.00 WITA
1. Identitas dan marker
2. Posisi : Supine
3. Preperitoneal fat line kanan
kiri baik
4. Psoas line kanan dan kiri tidak
tampak jelas
5. Tampak gambaran ground
glass appearance mendesak
gas usus kebawah dan ke
lateral kiri
6. Tidak tampak udara bebas di
bawah diafragma
7. Kontur ginjal kanan kiri tidak
tampak jelas
8. Tidak tampak batu opaque di
traktus urinarius
9. Corpus, pedicle dan spatium
intervertebralis tampak baik
10. Tak tampak soft tissue/
swelling
Posisi LLD :

1.Tidak tampak air fluid level

2.Tidak tampak udara bebas
diantara hati dengan dinding
abdomen

Kesan :
Tampak gambaran ground glass
appearance dari hipokondria
kanan hingga ke abdominal lateral
kanan dan kiri yang mendesak gas
usus kebawah dan ke lateral kiri
curiga hepatomegali
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
ABSES HEPAR
 Ultrasonography (USG) adalah pemeriksaan dalam bidang
penunjang diagnostik yang memanfaatkan gelombang
ultrasonik dengan frekuensi yang tinggi (1-10 MHz) dalam
menghasilkan gambaran suatu organ internal

Putih (hyperechoic/hyperechoigenic): tulang, otot

Abu-abu (putih+hitam) atau hypoechoic: hepar, otak,
uterus,ginjal
Hitam (anechoic/anechoigenic): cairan dan sejenisnya

Tanpa radiasi Non- traumatic

Relatif murah &

Non invasif
cepat

Semua organ,
Mendeteksi organ
kecuali yang
yang bergerak
mengandung gas
 USG digunakan untuk :
1.Menemukan dan menentukan letak massa
dalam rongga perut dan pelvis
2.Membedakan kista dan massa solid
3.Mempelajari pergerakan organ ( jantung,
aorta, vena kafa), maupun pergerakan janin
dan jantungnya
4.Pengukuran dan penentuan volume massa
ataupun organ tubuh tertentu (misalnya
ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan
lain-lain).
5.Biopsi jaru terpimpin (punksi)

organ superficial, Frekuensi gelombang

Transduser linier
5-10 MHz

organ-organ yang dalam, Frekuensi

Transduser konveks
gelombang 1-5 MHz

organ transthorakal dan transcranial

Transduser sektor
MHz
Sifat dasar USG
Sangat lambat bila melalui media yang
bersifat gas
sangat cepat bila melalui media padat
Semakin padat suatu media maka
semakin cepat kecepatan gelombang
Apabila melalui suatu media maka
akan terjadi atenuasi
Penyulit
70% gelombang suara yang mengenai
tulang akan dipantulkan
99% gelombang suara yang mengenai
rongga-rongga yang mengandung gas
akan dipantulkan
25% pemeriksaan USG abdomen
diperoleh hasil yang kurang
memuaskan karena gas dalam usus
Lemak yang banyak akan
memantulkan gelombang suara yang
sangat kuat
kekurangan USG

Antara tranducer dengan kulit tidak didapatkan kontak dengan baik (interface) sehingga
bisa terjadi artefak diperlukan jelly sebagai penghantar ultrasound

Bila ada celah dan ada udara, gelombang suara akan dihamburkan

Tidak 100% akurat

Persiapan USG Abdomen

Pemeriksaan kandung empedu dianjurkan puasa sekurang-kurangnya 6 jam sebelum

pemeriksaan, agar diperoleh dilatasi pasif yang maksimal

Pemeriksaan kebidanan dan daerah pelvis, buli-buli harus penuh

 ABSES HEPAR
USG
Sangat sebagai tindakan diagnosis maupun pengobatan pada abses hepar
Dapat mengkonfirmasi letak lobus serta Mendeteksi kelainan traktus bilier
dan diafragma

Rontgen thorax
Dome diafragma yang meninggi terlihat pada 50% kasus
Bisa tampak gambaran efusi pleura, kolaps paru dan abses paru
USG CT- SCAN

Abses hepar Amoebik

Abses hepar piogenik

TERIMA KASIH