MURMUR JANTUNG

1. Pendahuluan

Murmur jantung adalah temuan pemeriksaan fisik yang memperkuat pentingnya

pemeriksaan fisik yang memadai. Murmur hampir selalu terkait erat dengan suatu penyakit.
Namun, murmur jinak dapat didengar umumnya pada anak-anak dan juga dapat terjadi pada
orang dewasa dalam beberapa situasi. Murmur dinilai pada skala Levine dari 1 hingga 6
menurut intensitas. Menurut beberapa pedoman utama, evaluasi lebih lanjut dengan
echocardiogram diindikasikan ketika ada murmur pada auskultasi. Penting untuk memahami
semua topik ini serta murmur spesifik dan etiologinya yang lebih umum.1,2,3
Murmur jantung timbul dari aliran darah turbulen di sekitar struktur jantung. Murmur
sering dijelaskan mengenai lokasi pada sangkar toraks di mana auskultasi, pitch dan
volumenya, dan di mana fase siklus jantung terdengar. Karakteristik murmur yang unik juga
harus didokumentasikan. Sebagai contoh, murmur yang terdengar dari stenosis aorta biasanya
digambarkan sebagai murmur mid-sistolik bernada tinggi yang menjalar ke arteri karotis.
Murmur itu terdengar paling keras di ruang interkostal kedua.
Kebanyakan murmur jantung berhubungan erat dengan penyakit tertentu. Namun,
sebagian kecil murmur jantung jinak, sebagian besar ditemukan pada wanita hamil dan anak-
anak. Murmur berkembang dari banyak mekanisme. Beberapa contoh khas termasuk
viskositas darah rendah dari anemia, cacat septum, kegagalan ductus arteriosus untuk
menutup pada bayi baru lahir, tekanan hidrostatik berlebihan pada katup jantung
menyebabkan kegagalan katup, kardiomiopati obstruktif hipertrofik, dan penyakit salah satu
katup jantung itu sendiri. Ini semua melibatkan penciptaan aliran darah turbulen yang
mendefinisikan murmur.4,5,6

2. Pemeriksaan

Ketika dikombinasikan dengan murmur yang diidentifikasi secara akurat, riwayat

pasien dapat memberikan perincian penting yang mengarah pada diagnosis. Penggunaan obat
intravena, riwayat faringitis streptokokus yang tidak diobati atau demam berdarah, riwayat
penggantian katup, dan riwayat keluarga penyakit kardiovaskular atau penyakit genetik
adalah semua item sejarah penting yang harus diperhatikan pada pasien dengan murmur.

1
 Selain riwayat pasien, pemeriksaan fisik kardiovaskular yang terperinci sangat
penting dalam mengidentifikasi murmur dan penyakit terkaitnya. Mulailah dengan auskultasi
keempat pos pendengaran jantung untuk menentukan lokasi murmur jantung dan
memungkinkan karakterisasi. Murmur dijelaskan dengan menggunakan posisi sangkar toraks
di mana auskultasi, pitch, volume, dan di mana fase siklus jantung terjadi. Auskultasi lokasi
lain seperti aksila dan arteri karotis juga membantu mendiagnosis murmur secara akurat. Ini
harus dilakukan pada setiap pasien dengan kecurigaan murmur. Murmur yang lebih parah
dikaitkan dengan sensasi, yang merupakan getaran yang bisa diraba. Murmur dinilai dalam
intensitas dari 1 hingga 6 menggunakan skala penilaian Levine.7,8,9

Manuver

Kebanyakan murmur akan meningkat atau menurun volumenya ketika pasien

melakukan manuver tertentu. Kualitas murmur yang dinamis ini digunakan sebagai alat klinis
selama pemeriksaan fisik pasien untuk membantu mendiagnosis murmur spesifik. Beberapa
contoh bagaimana manuver mengubah intensitas murmur tertentu meliputi:10

Genggaman tangan: Meningkatkan afterload. Mencengkeram tangan meningkatkan

kekuatan regurgitasi aorta, regurgitasi mitral, dan murmur defek septum ventrikel. Ini
mengurangi intensitas murmur karena kardiomiopati obstruktif hipertrofik dan prolaps katup
mitral.

Jongkok: Meningkatkan preload. Jongkok meningkatkan intensitas stenosis aorta,

stenosis mitral, regurgitasi aorta, dan regurgitasi mitral. Ini mengurangi kekuatan murmur
karena kardiomiopati obstruktif hipertrofik dan prolaps katup mitral.

Valsalva: Mengurangi preload. Valsalva meningkatkan kekuatan murmur karena

kardiomiopati obstruktif hipertrofik dan prolaps katup mitral. Ini mengurangi intensitas
stenosis aorta, stenosis mitral, regurgitasi aorta, regurgitasi mitral, dan defek septum
ventrikel.

Berdiri dengan tiba-tiba: Mengurangi preload dan memiliki efek yang sama dengan
Valsalva. Berdiri mendadak meningkatkan intensitas murmur dalam kardiomiopati obstruktif
hipertrofik dan prolaps katup mitral. Ini mengurangi kekuatan stenosis aorta, stenosis mitral,
regurgitasi aorta, regurgitasi mitral, dan defek septum ventrikel.

2
 Pencitraan

Pasien simtomatik yang mengalami murmur baru selalu diselidiki dengan pencitraan.
Ekokardiogram lebih disukai untuk mengevaluasi struktur dan fungsi jantung karena
kepraktisan, sensitivitas, dan spesifisitasnya untuk mendeteksi penyakit katup. Ini juga secara
dinamis mengevaluasi jantung, memungkinkan untuk diagnosis penyakit yang tidak terlihat
pada pencitraan nondinamik. Ekokardiografi direkomendasikan oleh beberapa organisasi
besar seperti American College of Cardiology, American Heart Association, dan European
Society of Cardiology sebagai studi pencitraan pertama yang dilakukan, bersama dengan
rontgen dada, pada pasien dengan murmur simptomatik. .

Beberapa jenis ekokardiografi tersedia. Yang paling tidak invasif adalah

ekokardiografi trans-toraks. Ekokardiografi trans-toraks memungkinkan diagnosis penyakit
valvular yang akurat, emboli, endokarditis, dan diseksi aorta. Ini adalah metode
ekokardiografi yang paling sederhana, tetapi pada beberapa pasien, gambar mungkin
terhambat oleh tulang rusuk atau dari jaringan berlebih pada pasien obesitas. Untuk pasien
ini, metode lain yang lebih invasif yang disebut trans-esophageal echocardiography mungkin
tepat. Ekokardiografi trans-esofagus menghilangkan masalah obstruksi gambar dengan
memvisualisasikan jantung melalui transduser yang dimasukkan ke dalam esofagus.

3. Patofisiologi

Murmur telah dikaitkan erat dengan banyak penyakit selama berabad-abad. Ada
beberapa murmur umum dan keadaan penyakit jantung dari mana masing-masing murmur
spesifik berkembang.

Stenosis aorta

Stenosis aorta adalah penyempitan katup aorta. Ini adalah penyakit jantung katup
yang paling umum di negara maju. Kondisi ini digambarkan sebagai murmur sistolik
crescendo-decrescendo yang keras terdengar paling baik di batas sternum kanan atas, dengan
radiasi murmur ke arteri karotis. Ini mungkin timbul dari kalsifikasi katup seiring waktu
karena penuaan atau memiliki katup aorta bikuspid kongenital. Penyakit jantung rematik
kronis juga merupakan penyebab stenosis aorta.

3
 Regurgitasi aorta

Juga dikenal sebagai insufisiensi aorta, regurgitasi aorta adalah murmur diastolik. Ini
berkembang karena kegagalan katup aorta selama diastole, menyebabkan darah bocor
kembali ke ventrikel dari aorta secara turbulen. Penyebab paling umum dari regurgitasi aorta
di negara maju adalah dilatasi akar aorta, katup aorta bikuspid, dan penyakit katup kalsifikasi.
Regurgitasi aorta digambarkan sebagai murmur diastolik tiupan desresendo yang terdengar
paling baik di perbatasan sternum kiri bawah.

Innocent murmur

Murmur jenis ini biasanya sistolik menengah dan timbul dari peningkatan aliran darah
karena peningkatan curah jantung. Ini terjadi pada anak-anak dan pasien dengan anemia atau
tirotoksikosis. Itu juga hadir di hingga 80% dari wanita hamil. Murmur aliran juga bisa
disebut murmur diam. Keduanya jinak dan juga dikenal sebagai murmur yang tidak bersalah.
Yang terpenting, murmur hanya benar-benar tidak bersalah jika tidak memiliki gejala yang
terkait. Murmur apa pun yang mengalami auskultasi diastole tidak dapat berupa murmur
jinak. Murmur polos atau mengalir biasanya hilang pada masa kanak-kanak. Setiap
kekhawatiran oleh profesional medis atau adanya gejala apa pun memerlukan penyelidikan
lebih lanjut dari murmur.

Stenosis paru

Stenosis paru adalah murmur sistolik yang paling baik didengar di batas sternum kiri
atas. Penyebabnya termasuk Tetralogy of Fallot, di mana katup paru stenotik kongenital
hadir; sindrom karsinoid, di mana tumor karsinoid mengeluarkan serotonin dan menyebabkan
pertumbuhan vegetasi pada katup paru; sindrom ruben bawaan, sindrom multi-organ bawaan;
dan sindrom Noonan, penyakit genetik bawaan.

Stenosis trikuspid

Stenosis trikuspid adalah murmur diastolik yang paling baik didengar di batas
sternum kiri bawah. Hal ini sering dikaitkan dengan penyalahguna obat intravena yang hadir
dengan gejala endokarditis infektif dan pada pasien sindrom karsinoid. Stenosis trikuspid
yang berkepanjangan akan menyebabkan pembesaran atrium kanan dan kemungkinan
aritmia.

4
 Regurgitasi trikuspid

Jenis murmur ini sistolik. Yang terbaik dihargai di perbatasan sternum kiri bawah.
Regurgitasi trikuspid dapat auskultasi karena pertumbuhan vegetatif baik pada penyalahguna
obat intravena yang hadir dengan endokarditis infektif dan pada pasien dengan sindrom
karsinoid.

Stenosis mitral

Stenosis mitral adalah murmur diastolik yang paling baik didengar di apeks. Di
seluruh dunia, stenosis mitral paling sering disebabkan oleh penyakit jantung rematik kronis.
Hal ini juga diamati pada kasus endokarditis infektif dan penyakit jantung rematik kronis.

Regurgitasi mitral

Jenis murmur ini sistolik dan paling baik didengar di apeks dengan radiasi ke aksila
kiri. Regurgitasi mitral diamati pada pasien dengan endokarditis infektif, penyakit jantung
rematik kronis, penyakit katup degeneratif, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan, dan
lupus erythematosus sistemik. Tiba-tiba timbulnya regurgitasi mitral akut dan berat terjadi
pada beberapa pasien yang menderita infark miokard dinding inferior. Efek ini disebabkan
oleh pecahnya chordae tendineae setelah infark miokard telah melemahkan struktur jaringan.

Prolaps katup mitral

Penyakit katup ini paling sering terjadi karena degenerasi katup myxomatous
idiopatik. Prolaps katup mitral juga dapat disebabkan oleh demam rematik akut, penyakit
rematik kronis, endokarditis, dan anomali Ebstein. Ini muncul sebagai klik sistolik awal yang
terdengar paling baik di puncak. Ini sering disertai dengan murmur sistolik akhir yang
mengindikasikan regurgitasi mitral yang terjadi setelah prolaps katup mitral. Seperti halnya
penyakit katup lainnya, prolaps katup mitral hanya didiagnosis secara pasti dengan
pencitraan.

Stenosis pulmonik

Stenosis pulmonik adalah murmur utama yang auskultasi pada bayi dengan Tetralogy
of Fallot. Ini digambarkan sebagai murmur ejeksi sistolik crescendo-decrescendo yang
terdengar paling keras di perbatasan sternum kiri atas. Stenosis pulmonik paling sering

5
merupakan temuan bawaan. Namun, mungkin juga timbul pada pasien dengan penyakit
rematik kronis.

Austin Flint menggerutu

Murmur jenis ini adalah murmur mid-diastolik yang paling baik didengar di puncak.
Hal ini berspekulasi terjadi karena jet regurgitasi aorta yang menyebabkan selebaran katup
mitral anterior menutup sebelum waktunya. Murmur Austin Flint mungkin keliru untuk
stenosis mitral.

Cacat septum atrium

Cacat septum atrium adalah bawaan. Terletak di antara atrium kiri dan kanan yang
memungkinkan darah mengalir bebas di antara mereka. Ini akan hadir sebagai S1 keras dan
lebar, suara jantung S2 terbagi, dan akan paling keras di perbatasan sternum kiri atas. Cacat
septum atrium yang besar lebih tenang, sedangkan yang kecil lebih keras dan memiliki
kualitas yang keras. Suara ini berbeda karena darah akan mengalir dengan turbulensi yang
jauh lebih sedikit melalui ruang yang lebih besar dan tidak terbatas. Cacat septum atrium
biasanya terdeteksi dalam rahim atau awal masa kanak-kanak melalui pemeriksaan
ultrasonografi atau fisik.

Defek septum ventrikel

Jenis murmur ini bersifat holosistolik. Demikian pula untuk defek septum atrium,
defek septum ventrikel yang lebih kecil lebih keras dan memiliki kualitas yang lebih keras,
sementara yang besar lebih tenang tetapi lebih bergejala. Pada anak-anak, defek septum
atrium atau ventrikel penutupan akan semakin keras sampai menutup. Ciri pembeda defek
septum ventrikel adalah lokasi murmur. Jenis murmur ini paling keras di apeks, sedangkan
defek septum atrium paling keras di perbatasan sternum kiri atas.

Kardiomiopati obstruktif hipertrofik

Kardiomiopati obstruktif hipertrofik adalah penyakit miokard yang diturunkan di

mana miokardium mengalami perubahan hipertrofik. Perubahan ini menyebabkan murmur
ejeksi sistolik karena katup mitral mengenai dinding septum yang menebal selama sistol.
Bising terdengar paling baik di antara puncak dan batas sternum kiri. Itu menjadi lebih keras
dengan manuver apa pun yang mengurangi preload atau afterload, seperti Valsalva atau
berdiri tiba-tiba. Efek ini terjadi karena volume darah ventrikel yang lebih rendah dari

6
preload atau afterload yang berkurang memungkinkan untuk mendekati katup mitral ke
dinding septum yang mengalami hipertrofi, menyebabkan aliran darah yang lebih turbulen.

Penyakit jantung rematik kronis

Penyakit jantung rematik kronis adalah sekuel dari faringitis streptokokus yang tidak
diobati dan demam rematik akut. Serangan auto-imun kronis dari jaringan jantung
menyebabkannya karena kesamaan molekul antara jaringan dan protein M streptokokus.
Stenosis mitral, regurgitasi mitral, stenosis aorta, dan regurgitasi aorta dapat terjadi karena
peradangan katup kronis ini.

Sindrom Turners

Penyakit bawaan ini sering disertai murmur pada wanita muda, paling sering karena
adanya katup aorta bikuspid atau koarktasio aorta. Katup aorta bikuspid akan muncul sebagai
murmur sistolik yang paling baik didengar di ruang interkostal kedua. Koarktasio aorta akan
muncul pada sistol dan diastol dan terdengar di tulang belakang toraks. Komponen sistolik
keras terus menerus dari koarktasio aorta disebabkan oleh darah turbulen yang mengalir
melalui bagian diameter kecil aorta. Komponen diastoliknya adalah karena regurgitasi aorta.
Penyebab murmur lainnya pada pasien ini termasuk hipoplastik jantung kiri atau diseksi
aorta.

Tetralogy of Fallot

Murmur dalam Tetralogy of Fallot akan muncul pada bayi dan biasanya disebabkan
oleh stenosis katup pulmonik. Sumber murmur lain yang mungkin pada pasien ini adalah dari
defek septum ventrikel. Namun, ini kurang mungkin karena defek septum ventrikel sering
besar pada pasien Tetralogy of Fallot. Stenosis katup pulmonik ditandai sebagai klik sistolik
awal dengan murmur ejeksi crescendo-decrescendo sistolik yang keras. Itu terdengar terbaik
di perbatasan sternum kiri atas. Tidak seperti stenosis aorta, murmur ini tidak akan menyebar
ke karotis.

Sindrom karsinoid

Sindrom karsinoid menyebabkan penebalan katup trikuspid dan paru, yang

menyebabkan murmur stenosis atau regurgitasi dari katup. Penebalan ini timbul dari jumlah
serotonin yang tinggi yang dilepaskan dari tumor karsinoid setelah tumor tersebut
bermetastasis ke hati.

7
 Endokarditis infektif

Murmur dari endokarditis infektif disebabkan oleh pertumbuhan vegetasi bakteri pada
katup jantung, paling sering pada katup trikuspid. Vegetasi katup trikuspid biasanya terjadi
pada pengguna obat intravena dengan endokarditis infektif, yang mengarah pada
pengembangan stenosis trikuspid dan regurgitasi trikuspid.

Ductus arteriosus paten

Ductus arteriosus paten akan hadir dengan murmur seperti mesin terus menerus pada
bayi baru lahir yang paling keras di perbatasan sternum kiri atas. Jika bayi baru lahir tidak
memiliki komorbiditas lain, ia mungkin ditutup dengan NSAID seperti indometasin. Namun,
jika pasien memiliki kelainan jantung lainnya, paten ductus arteriosus mungkin penting untuk
kelangsungan hidup pasien dan tidak boleh ditutup.

Kebocoran katup prostetik

Murmur dapat terjadi karena kebocoran pada salah satu protesa yang tersedia untuk
empat katup jantung.

4. Kesimpulan

Murmur adalah temuan pemeriksaan fisik kritis pada banyak pasien. Banyak penyakit
terkait murmur. Untungnya, setiap murmur sering memiliki kualitas pembeda yang cukup,
yang bila digabungkan dengan riwayat pasien, memungkinkan dokter untuk membuat daftar
diagnosis yang mungkin. Pencitraan seperti ekokardiogram sangat penting untuk diagnosis
pasti penyakit jantung yang mendasarinya.

8
 Daftar Pustaka

1. Liu Q, Wu X, Ma X. An automatic segmentation method for heart sounds. Biomed Eng

Online. 2018 Aug 06;17(1):106. [PMC free article] [PubMed]
2. Begic E, Begic Z. Accidental Heart Murmurs. Med Arch. 2017 Aug;71(4):284-
287. [PMC free article] [PubMed]
3. Wilzeck VC, Hansi C, Hufschmid U, Beer JH. When your patient clicks: a loud clicking
sound as a key sign to the diagnosis. BMJ Case Rep. 2017 Jun 28;2017 [PMC free
article] [PubMed]
4. Hoeting NM, McCracken CE, McConnell M, Sallee D, Iannucci GJ, Oster ME. Systolic
ejection click versus split first heart sound: Are our ears deceiving us? Congenit Heart
Dis. 2017 Jul;12(4):417-420. [PubMed]
5. Riknagel D, Zimmermann H, Farlie R, Hammershøi D, Schmidt SE, Hedegaard M,
Humaidan P, Struijk JJ. Separation and characterization of maternal cardiac and vascular
sounds in the third trimester of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun;137(3):253-
259. [PubMed]
6. Mamorita N, Arisaka N, Isonaka R, Kawakami T, Takeuchi A. Development of a
Smartphone App for Visualizing Heart Sounds and
Murmurs. Cardiology. 2017;137(3):193-200. [PubMed]
7. . Kagaya Y, Tabata M, Arata Y, Kameoka J, Ishii S. Variation in effectiveness of a
cardiac auscultation training class with a cardiology patient simulator among heart
sounds and murmurs. J Cardiol. 2017 Aug;70(2):192-198.[PubMed]
8.Voin V, Oskouian RJ, Loukas M, Tubbs RS. Auscultation of the heart: The Basics with
Anatomical Correlation. Clin Anat. 2017 Jan;30(1):58-60. [PubMed]
9.Durand LG, Pibarot P. Review: Most Recent Advancements in Digital Signal Processing
of the Phonocardiogram. Crit Rev Biomed Eng. 2017;45(1-6):453-509. [PubMed]
10.Owen SJ, Wong K. Cardiac auscultation via simulation: a survey of the approach of UK
medical schools. BMC Res Notes. 2015 Sep 10;8:427. [PMC free article] [PubMed]