Refleksi Kasus

“EPIDURAL
HEMORHAGE”
Pembimbing :
dr. Hj. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S, KIC

Disusun oleh:
Aditya Reza P.
30101407113
 LAPORAN KASUS

Identitas penderita
 Nama : Tn. K
 Umur : 40 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 No registrasi : 1283741
Keluhan Utama I. SUBJEK
• Penurunan kesadaran post KLL

RPS
• Os dikirim dari RS SOEWONDO PATI ke UGD RSISA dengan
penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalulintas motor dengan
motor jam 10.00 Wib (11-5-2018) yaitu kira-kira 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Setelah kecelakaan os tidak sadarkan diri(+),
mual(-) muntah(-) kejang(-) os tidak ingat kejadian. Keluar
cairan/darah dari hidung (-), mulut (-) dan telinga (-).

RPD
•-
 II. OBJEK

A. Status interna  Rhonki halus/ kasar : -/-

 Kesadaran : komposmentis  Wheezing : -/-

 Tanda-tanda vital  Bunyi jantung : reguler

 TD : 137/75 mmHg  Abdomen : peristaltik (+) normal

 Nadi: 118 x/menit  Nyeri lumbal :-

 RR : 35 x/menit  Ekstremitas : dbn

 Suhu: 39 °C
 Anemis: -
 Ikterik : -
 N. Olfaktorius : tidak dilakukan

N. Opticus :
• Visual Acuity : tidak dilakukan
• Visual Field : tidak dilakukan

STATUS • Warna
N. Oculomotor:
: tidak dilakukan
• Funduskopi : tidak dbn
dilakukan
• Abducens, N. Trochlearis
N. : tidak dilakukan
NEUROLOGI N. Trigeminus :
• Sensorik : tidak dilakukan
GCS : E1VETM2 • Motorik :
• Rapat gigi : tidak dilakukan
• Buka Mulut : tidak dilakukan
• Gigit tongue spatel : tidak dilakukan
Meningeal Sign : N.•Facialis
Gerak rahang
: : DBN

• Motorik :
• Kaku kuduk :-
• Diam : tidak dilakukan
• Kernig :- • Bergerak : tidak dilakukan
• Brudzinski I-IV :- • Sensorik : DBN
N. Stato-akustikus : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus & N Vagus:

• Menelan air : tidak dilakukan
• Suara parau : tidak dilakukan
N. Accessorius : tidak dilakukan

N. Hypoglossus :
• Diam : tidak dilakukan
Motorik
Sensorik
• Protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) :
tidak dilakukan Reflek Patologis :
• Propioseptif (gerak/posisi, getar tekan) :
tidak dilakukan • Babinski +/-
• Kombinasi : • Chaddock -/-
• Stereognosis : tidak dilakukan
• Scaefer -/-
• Barognosis : tidak dilakukan
• Graphestesia : tidak dilakukan • Gordon -/-
• 2 point tactile discrimination: tidak dilakukan • Oppenheim -/-
• Sensory extinction : tidak dilakukan
• Loss of body image : tidak dilakukan
• Reflek Fisiologi
• Bisep +/++
• Triceps +/+
• Patela +/+
• Achiles +/+
Px Cerebellum :
•Koordinasi : Tes sendi sakro iliaka :
•Asinergia/disinergia : tidak dilakukan
•Diadokinesia : tidak dilakukan
•Metria : tidak dilakukan
• Patrick’s : tidak dilakukan
•Tes memelihara sikap : tidak dilakukan • Kontra patrick’s : tidak dilakukan
•Rebound phenomenon : tidak dilakukan
•Tes lengan lurus : dbn
•Keseimbangan : tidak dilakukan Tes Provokasi n. Ischiadicus
•Berjalan / gait : tidak dilakukan
• Laseque sign : tidak dilakukan
•Tonus : hipotonus
•Tremor :- • Crossed Laseque : tidak dilakukan
• Reversed Laseque : tidak dilakukan
Px fungsi luhur : • Sicard’s Sign : tidak dilakukan
• Bragard’s Sign : tidak dilakukan
•Aphasia :-
•Alexia : DBN • Door Bell Sign : tidak dilakukan
•Apraksia : DBN • Minor’s : tidak dilakukan
•Agraphia : DBN
• Neri’s : tidak dilakukan
•Akalkulia : DBN
•Right-left disorientation : DBN
•Fingeragnosis : DBN
• Kepala dan Leher :
• Cephal hematom regio temporal (+) kanan,
• Mata : Hematom palpebra superior dan inferior kanan, edema palpebra superior dan inferior
kanan, Pupil: Bentuk bulat, RP +/+ isokor, ukuran 3 mm/3 mm
• THT : Otorea (-), Rhinorea (-), jejas (-), deformitas hidung (-),deformitas maxilla (-) deformitas
mandibula(-)
• Thorax
• Inspeksi : Bentuk dan ukuran thorax normal, gerak dinding dada simetris, jejas (-)
• Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-) ictus cordis teraba di
ICS V sinistra
• Perkusi : Pulmo: sonor pada kedua lapangan paru.
• Cor: Batas Kanan: ICS II linea parasternal kanan, batas kanan bawah pada ICS IV linea
parasternal kanan)
• Batas Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra,
• Auskultasi: Pulmo (vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-).
• Cor (S1S2 tunggal, reguler, murmur(-). Gallop (-))

•
• Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), jejas (-)
• Auskultasi : BU 2-4x/menit
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
• Ekstremitas atas:
• Kanan : Jejas (-), hematome (-), deformitas (-), gerakan kurang aktif(+),edema (-
), akral hangat (+).
• Kiri : Jejas (-), hematome (-), deformitas (-), pergerakan kurang aktif (+), edema (-
), akral hangat (+).
•
• Ekstremitas bawah :
• Kanan : Jejas (-), hematome (-), deformitas (-), gerakan kurang aktif (+), edema
(-), akral hangat (+).
• Kiri : Jejas (-), hematome (-), deformitas (-), pergerakan kurang aktif (+),
edema (-), akral hangat (+).
Pemeriksaan penunjang

• Hb: 12,5 (L)

• TG: 185 (H)
• HDL : 21 (L)
• Albumin : 2,3 (L)
• X foto servikal ap-lateral.
Tidak tampak kompresi
korpus vertebra servikal.
Spondilolisthesis c6-c7
grade 1
• X foto pelvis ap. Tidak
tampak fraktur pada tulang
regio pelvis. tidak tampak
dislokasi sendi coxae
• X foto thorax ap. Cor tak
membesar. Pulmo suspek
contusio pulmo kanan kiri.
Tak tampak fraktur costa.
Tak tampak
pneumo/hemothorak
 ASSESSMENT
• Klinis :Cedera Kepala Berat
1

• Topis : Epidural regio temporal sinistra +

2 parietal dextra et sinistra

• Etiologi : EDH temporal sinistra + SAH

3 parietal dextra et sinistra
 PLANNING
• Penatalaksanaan awal
• Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
• elevasi kepala dari tempat tidur setinggi 30-45°
• pemberian cairan isotonis
• terapi medikamentosa sesuai keluhan yang timbul berupa analgetik, antiemetic,
H2 reseptor antagonis, antibiotik.
• O2 masker 8 lpm
• Pasang NGT dan kateter urine
• Infus NaCl 0,9% 19-31 tpm
• Manitol 15-30 gr/6 jam (Dosis 0,25-0,5 g/kg BB/4-6 jam)
• Ketorolac 18 mg-30 mg/ hari (dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv)
• Piracetam 2 gram/ 8 jam iv (30-160 mg/Kg BB/2-3 kali/hari iv/ )
• Seftriaxon 3 gr/hari (Dosis 50-80 mg/ Kg BB /hari)
• Ranitidin 50 mg/ IV diikuti 7500 mcg dalam infus (Dosis 50 mg/ IV diikuti 125-250 mcg/Kg BB
dalam infus)
• Bila telah stabil pasien dirujuk ke fasilitas rumah sakit yang memiliki sarana dokter
spesialis bedah saraf.
 • Epidural hematoma dengan gejala minimal, tidak ada defisit neurologis fokal, tidak ada tanda herniasi dapat, diberikan
terapi, dengan medikamentosa, dengan observasi neurologis ketat.

• Transfer/Rujukan ke fasilitas Rumah Sakit dengan sarana/spesialis bedah sarah, dilakukan pada keadaan :

 Pasien tidak sadar atau GCS < 15

 Terdapat gejala defisit neurologis fokal : hemipareses, hipestesi, gangguan penglihatan, ataksia.
 Suspek fraktur skull atau trauma penetrating (tanda fraktur basis kranii, fraktur depress terbuka
 Trauma kepala dengan mekanisme trauma akibat benturan high energy :
o terlempar dari kendaraan bermotor,
o jatuh dari ketinggian lebih dari 1 meter, atau kurang pada batyi,
o tabrakan kendaraan bermotor kecepatan tinggi

 Riwayat kejang
 Suspek trauma servical
 Gejala klinis terdapat penurunan kesadaran, defisit neurologis lokal, tanda herniasi dan gangguan kardiopulmonal.
 Dari CT Scan: epidural hematoma dengan volume >30 cc, tebal > 1 cm dan pergeseran struktur midline >5mm
 PROGNOSIS

• Prognosis Epidural Hematom tergantung pada :

• · Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )
• · Besarnya
• · Kesadaran saat masuk kamar operasi.
• Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
• karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Prognosis sangat buruk pada
• pasien yang mengalami koma sebelum operasi.
 ANATOMI
A. Kulit Kepala
• Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan
pericranium.
 Kalvaria (kubah) Os. Frontal
Os. Cranium

Os.parietal
Basis kranii

Spatium epidural
Os. Occipital
Durameter
Paling tipis, tetapi
Temporal
Spatium subdural dilapisi otot temporalis

Arachnoid
Adanya fraktur dari os.cranium dapat menyebabkan
laserasi pada arteri meningea (palling sering
Spatium subarachnoid a.meningea media) yang terletak pada fosa
temporalis di spatium epidural menyebabkan
Piameter perdarahan epidural (EDH)
 FISIOLOGI
• a. Hukum Monroe-Kellie
• Volume intrakranial adalah tetap karena sifat dasar dari tulang tengkorang yang tidak
elastik. Volume intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah total volume komponen-
komponennya yaitu volume jaringan otak (V br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan
volume darah (Vbl).
• Vic = V br+ V csf + V bl
•
• b. Tekanan Perfusi Serebral
• Adalah selisih antara mean arterial pressure (MAP) dan tekanan intarkranial (ICP). Pada
seseorang yang dalam kondisi normal, aliran darah otak akan bersifat konstan selama MAP
berkisar 50-150mmhg. Hal ini dapat terjadi akibat adannya autoregulasi dari arteriol yang
akan mengalami vasokonstriksi atau vasodilatasi dalam upaya menjaga agar aliran darah ke
otak berlangsung konstan.
 DEFINISI
• Hematoma Epidural
• Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula
interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering
akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial,
namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang,
hematoma epidural mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital
atau fossa posterior.
Epidemiologi :
• EDH meyumbang sekitar 1 % dari keseluruhan kasus trauma. Insiden lebih banyak pada laki-laki
daripada perempuan dengan perbandingan 4:1 dengan rata-rata usia dibawah 2 tahun dan
diatas 60 tahun karena pada usia tersebut duramater lebih menempel di tabula interna.
 ETIOLOGI

• Delapan puluh lima persen (85 %) EDH disebabkan oleh putusnya arteri
meningea media diantara tabula interna dan duramater. Perdarahan lain
dapat disebabkan oleh pecahnya vena meningeal media atau sinus dural.
Penyebab lain adalah fraktur tulang yang menyebabkan perdarahan dari
diploeica. Predileksi EDH antara lain di hemisfer sisi lateral (70 %) dan regio
frontal, oksipital dan fossa posterior (5-10%).
 Gambaran Klinis

• Epidural hematom dapat menimbulkan gejala penurunan kesadaran ,

adanya interval lusid selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit
neurologis berupa hemiparese kontralateral dan dilatasi pupil ipsilateral.
• Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala, muntah, kejang, dan
hemi-hiperrefleks.
 PATOFISIOLOGI
• Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan
cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung
dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda
keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala.Dalam mekanisme cedera
kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh
adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada
daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut
contrecoup.
• Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang
timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak,
kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan
neurokimiawi.
• EDH paling sering dengan mekanisme “coup”
 Px penunjang
• Foto polos kepala (skull x ray). Dari foto polos kepala dapat ditemukan fraktur, dan
umumnya fraktur ditemukan pada usia <30 tahun.
• CT-Scan. Gambaran klasik EDH pada CT scan adalah gambaran hiperintensitas
bikonveks (84%). Namun dapat juga ditemukan gambaran hiperinten yang
berbentuk garis atau bulan sabit. EDH biasanya memiliki intensitas yang homogen,
berbatas tegas dan menyatu dengan tabula interna. Lebih dari 95% terdapat
unilateral dan 90-95% terdapat di supratentorial. Morfologi EDH adalah gambaran
bikonveks atau lentiformis ekstra aksial pada tempat terjadinya cedera, tidak
menyebrang sutura kecuali terdapat diastasis sutura atau fraktur, tidak
menyebrang faks dan tentorium dan menekan parenkim otak dan subarakhnoid
mater. Dari CT scan dapat juga ditemukan fraktur tengkorak.
• MRI. Gambaran MRI yang didapat bervariasi tergantung onset trauma dan letak
perdarahan.
• Gambaran CT
Scan Pasien
Cedera kepala
tertutup.
• (A). Hematom
epidural regio
temporal.
• (B). Hematom
subdural (Acosta,
Jose. 2007)
• Epidural hematom yang diindikasikan untuk operasi karena mendesak garis tengah.
(Brunicardi, charles. Dkk. 2004)
 TATALAKSANA
• Tatalaksana EDH dibagi menjadi 2 yaitu tatalaksana medikamentosa dan operatif.
• Tatalaksana medikamentosa diberikan jika terdapat EDH subakut atau kronik yang
berukuran kecil (≤ 1 cm ketebalan) dan terdapat gejala dan tanda neurologius yang
minimal. Pada keadaan tersebut, pasien dirawat dan diobservasi dengan CT scan follow up
1 minggu kemudian jika secara klinis stabil. Pada 50% kasus, EDH yang kecil akan
berkembang menjadi lebih besar dan diperlukan terapi operasi.
• Managemen operatif diindikasikan jika terdapat:
• EDH simptomatik
• EDH akut asimptomatik tetapi ketebalan > 1 cm
• EDH pada pasien anak
• Tujuan dilakukan operasi adalah untuk menghilangkan bekuan darah sehingga dapat
menurunkan tekanan intrakranial, hemostasis dan mencegah reakumulasi darah di ruang
epidural.