REFERAT

Blok Sistem Saraf Perifer Ekstremitas Atas

Christian Daniel Haggai Hope Immanuel Saudale

1561050190

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang ................................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN

II.1 Sistem Saraf Perifer Ekstremitas Atas............................................................................... 3

II.2 Pars Supraclavicularis ....................................................................................................... 4

II.3 Pars Infraclavicularis ......................................................................................................... 5

II.4 Blok Sistem Saraf Perifer Ekstremitas Atas ...................................................................... 16

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................................................ 33

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 34

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Anestesi untuk ekstremitas atas umumnya dilakukan dengan anestesi

umum, namun jarang sekali menggunakan anesthesia regional, sementara untuk

anestesi extremitas bawah sudah lama dilakukan dengan blok saraf perifer.

Biasanya anestesi blok saraf perifer yang sering dilakukan untuk ekstremitas

bawah adalah anestesi blok saraf perifer lumbal. Dimana selain blok saraf perifer

lumbal, blok saraf perifer ekstremitas bawah juga terdapat anestesi epidural dan

saraf 1, 2. Dengan adanya anestesi blok saraf perifer untuk operasi ekstremitas

atas, dapat ditawarkan efisiensi dan efektifitas yang lebih signifikan. Manfaat ini

termasuk kontrol yang unggul mengatasi nyeri intraoperatif, stres bedah yang

lebih, gangguansistemik yang minimal, insiden mual dan muntah pasca operasi

(Post Operative Nausea and Vomiting = PONV) lebih rendah serta analgesia

pasca operasi lokal serta mengurangi lama rawat rumah sakit dan pembiayaan.

Namun dibutuhkan pengetahuan tentang anatomi ekstremitas atas, farmakologi

anestesi lokal, serta sejumlah metode yang berguna dalam mengurangi waktu

sebelum blok, sarana untuk meningkatkan durasi blok secara tepat dan terbiasa

dengan pendekatan umum dan teknik yang berguna untuk daerah anestesi

terhadap pembedahan ekstremitas atas.Tujuan dari kajian ini adalah, menyoroti

peran obat anestesi lokal yang biasa digunakan dan membiasakan spesialis bedah

1
dengan dokter spesialis anestesi untuk teknik anestesi blok saraf perifer (RA)

yang memiliki implikasi untuk operasi yang rutin maupun emergensi.(1)

2
 BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Sistem Syaraf Perifer Ekstremitas Atas

Otak dan sumsum tulang belakang berkomunikasi dengan seluruh bagian

tubuh melalui cranial nerves (saraf-saraf kepala) dan spinal nerves (saraf-saraf

tulang belakang). Cranial nerves dan spinal nerves merupakan sistem Saraf perifer

(Sistem saraf Tepi) adalah lanjutan dari neuron yang bertugas membawa

informasi sensoris (impuls saraf) menuju ke sistem saraf pusat dan dari sistem

saraf pusat ke otot-otot dan kelenjar-kelenjar di seluruh tubuh yang dikenal juga

dengan somatic nervous system (sistem saraf somatik). Selain itu, sistem saraf

perifer juga terdiri atas autonomic nerve system (Sistem Saraf Otonom).

Sistem saraf perifer ekstremitas atas adalah persarafan perifer yang

berasal dari pleksus brakialis. Plexus brachialis dibentuk oleh rami anterior nervi

spinalis C5-C8 dan T1. Ada perbedaan antara bagian yang terletak di atas

clavicula (pars supraclavicularis) dan bagian yang terletak di bawah clavicula

(pars infraclavicularis). Rami anterior dari nervus spinalis berjalan di antara celah

yang terdapat di musculus scalenus menuju trigonum cervicalis posterior, dimana

rami anterior akan membentuk tiga truncus primer di atas clavicula, yaitu: truncus

superior, truncus medialis, dan truncus inferior. Saraf-saraf ini membentuk pars

supraclavicularis(2)

Di bawah clavicula, terbentuk tiga fasciculus sekunder dan penamaan mereka

berdasarkan posisi mereka terhadap arteri axilaris. Fasciculus lateralis, yang

3
terbentuk dari rami anterior truncus superior dan medialis. Fasciculus medialis

dibentuk oleh rami anterior truncus inferior, dan fasciculus posterior yang

dibentuk dari rami dorsalis dari truncus superior, medialis dan inferior. Fasciculus

lateralis akan membentuk nervus musculocutaneus. Serat-serat saraf yang lain

bersama-sama dengan fasciculus medialis akan membentuk median loop dan

bergabung membentuk nervus medianus. Fasciculus medialis akan membentuk

nervus ulnaris, nervus cutaneus medialis untuk regio antebrachium, dan nervus

cutaneus medialis untuk regio brachium. Fasciculus posterior akan bercabang

menjadi nervus axillaris yang akan berlanjut menjadi nervus radialis(2)

II.2. Pars Supraclavicularis

Pars supraclavicularis akan bercabang dan memberikan innervasi pada otot-

otot dari cingulum superior, saraf ini berjalan di permukaan posterior dan lateral

dari thorax. Nervus scapularis dorsalis mempersarafi musculus scapularis dan

musculus rhomboideus major dan minor. Kemudian nervus thoracicus, cabangnya

yang akan berakhir pada dinding thorax bagian lateral mempersarafi musculus

serratus anterior, sedangkan nervus thoracodorsalis yang menginnervasi musculus

latissimus dorsi. Nervus suprascapularis mempersarafi musculus supraspinosus

dan infraspinosus pada permukaan posteriornya sedangkan pada permukaan

anteriornya dilayani oleh nervus subscpularis, begitu juga dengan musculus

subscapularis dan teres major juga dipersarafi oleh saraf ini. Saraf-saraf berikut

berjalan di permukaan anterior dari thorax. Nervus subclavius yang akan

menginervasi musculus subclavius, sedangkan nervus pectoralis lateralis dan

medialis menginervasi musculus pectoralis major dan minor(2)

4
Implikasi Klinis :

Cedera pada pars supraclavicula menyebabkan terjadinya paralisis otot-

otot yang ada pada cingulum superior dan menyebabkan kesulitan untuk

mengangkat lengan. Type paralisis ini (Erb’s palsy) bisa disebabkan karena

dislokasi dari articulus glenohumeri selama persalinan, atau posisi lengan yang

tidak baik selama pemberian anestesia. Cedera pada pars infraclavicularis

(Klumpke’s Palsyi) akan menyebabkan gangguan pada otot-otot kecil dari manus

(tangan)ndan otot-otot flexor dari antebracium(2)

II.3. Pars Infraclavicularis

Tiga truncus utama yang dibentuk dari rami anterior nervi spinalis C5-C8

dan T1 adalah truncus superior, medius, dan inferior akan memberikan 3 cabang

fasciculus yaitu: fasciculus lateralis, medialis, dan posterior. Pemberian nama

fasciculus ini berdasarkan posisi mereka terhadap arteri axilaris.(2)

Gambar II.1. Skema Plexus Brachialis

5
II.3.1. Fasciculus Lateralis

Fasciculus lateralis akan bercabang menjadi nervus

musculocutaneus (C5-C7) dan nervus medianus (C6-T1). Nervus ini

memberi cabang untuk melayani otot-otot fleksor dari regio brachium

seperti musculus coracobrachialis, musculus biceps brachii caput longum

dan brevis, dan musculus brachialis. Cedera pada saraf ini menyebabkan

hilangnya sensibilitas pada zona di sekitar siku meluas menuju bagian

medial dari regio antebracium.(2)

Bagian dari fasciculus medialis dan lateralis membentuk median

loop pada permukaan anterior dan arteri axillaris dan bergabung

membentuk nervus medianus. Nervus medianus yang berasal dari fossa

cubiti menginnervasi kelompok otot-otot flexor dari regio antebrachium

baik yang terletak di superficial dan intermedius kecuali musculus flexor

carpi ulnaris. Saat berjalan menuju ke regio antebrachium, nervus

medianus memberikan dua cabang yaitu :

a. Rami interosseous anterior yang berjalan bersama-sama dengan

arteri interosseous anterior untuk menginnervasi semua otot-

otot flexor dari kompartemen anterior dari regio antebrachium

yang letaknya profundus kecuali bagian medial dari musculus

flexor digitorum profundus dan flexor carpi ulnaris. Innervasi

akhir dari saraf ini adalah untuk musculus pronator quadratus

6
 b. Rami cutaneus palmaris menginnervasi aspek lateral dari kulit

(tapi bukan untuk jari-jari tangan), cabang ini berasal dari

bagian distal dari regio antebrachium (Moore et al, 2015).

Nervus medianus memasuki manus melalui carpal tunnel

profundus dari musculus flexor retinaculum sepanjang tendon dari

flexor digitorum superficialis, flexor digitorum, dan flexor poillicis

longus. Dari sini saraf ini memberikan beberapa cabang yaitu :

a. Rami recurrent untuk otot-otot kompartemen thenar untuk

innervasi motorik pada otot-otot opponens pollicis, abductor

pollicis brevis dan bagian superficial dari plexor pollicis brevis

b. Rami digitalis palmaris commonis dan rami digitalis palmaris

propria yang akan mempersarafi :

1. Tiga setengah bagian lateral dari telapak tangan

2. Bagian dorsum dari jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari

3. Cabang yang melayani otot-otot intrinsik dari jari-jari tangan 1

dan 2

Implikasi Klinis

Jika terjadi cedera pada saraf ini menyebabkan tidak terjadinya

pronasio pada regio antebrachium dan flexio menjadi sangat terbatas.

Begitu juga pada regio manus, dimana ibu jari, telunjuk dan jari tengah

tidak bisa melakukan gerakan flexio pada ujung medial distal dari

phalanges yang akhirnya menyebabkan gambaran seperti hand of oath.

Saat melewati carpal tunnel, saraf ini bisa mengalami cedera akibat

7
tekanan yang biasanya terjadi pada usia lanjut, sindrom ini dikenal dengan

nama carpal tunnel syndrome.(2)

Gambar II.2. Perjalanan Nervus Medianus dan Inervasinya

II.3.2. Fasciculus Medialis

Nervus ulnaris (C8-T1). Awalnya saraf ini berjalan di regio

brachium pada bagian medial dari sulcus bicipitalis tanpa memberikan

cabang. Pada sisi medial dari regio brachium, saraf ini turun berada di

belakang septum intermuscular medialis dan dibungkus oleh caput

medialis dari musculus triceps. Saraf ini menyilang articulus cubiti yaitu

pada sulcus dari epycondilus medialis os humerus. Pada regio

8
antebrachium, saraf ini kemudian berjalan diantara caput humerus dan

caput ulnaris dari musculus flexor carpi ulnaris, dibawah apeneurosis

musculus flexor carpi ulnaris pada sisi os ulna. Di regio antebrachium

saraf ini menginervasi musculus flexor carpi ulnaris dan setengah bagian

medial dari musculus flexor digitorum profundus dan berjalan turun

bersama arteri ulnaris di bawah musculus flexor carpi ulnaris . Pada regio

antebrachium saraf ini bercabang menjadi rami muscularis, rami palmaris,

dan rami dorsalis nervus ulnaris.(2)

Gambar II.3. Perjalanan Nervus Ulnaris serta Innervasinya

9
 Nervus ulnaris memberikan innervasi sensoris pada jari tangan

kelima dan setengah bagian medial dari jari keempat. Rami palmaris

memberikan innervasi bagi kulit anterior dan kuku, sedangkan rami

cutaneus dorsalis melayani bagian dorsomedial dari jari kelima dan

setengah bagian dorsomedial dari jari keempat. Nervus ulnaris dan

cabang-cabangnya memberikan innervasi pada otot-otot di regio

antebrachium dan manus. Pada regio antebrachium menginnervasi

musculii flexor carpi ulnaris dan bagian medial dari flexor digitorum

profundus. Pada regio manus saraf ini menginnervasi :(2)

- Ootot-otot hypothenar seperti: musculii opponens digiti minimi,

abductor digiti minimi, dan flexor digiti minimi brevis

- Otot-otot intrinsik nomor 3 dan 4 dari regio manus

- Musculus interossei dorsalis

- Musculus interossei palmaris

-Musculus adductor pollicis (caput profundus)

-Musculus palmaris brevis

Implikasi Klinis:

Cedera pada nervus ulnaris menyebabkan terjadinya clawhand,

dimana jari tangan pada articulus metacarpo-phalangeal ada pada posisi

extensio sedangkan pada articulus interphalangealis distal dalam posisi

10
flexio. Penyebabnya adalah terjadinya paralisis pada musculus interosseii

dan otot-otot intrinsik dari jari tangan yang berperan dalam terjadinya

flexio pada articulus metacarpo-phalangeal tetapi menyebabkan extensio

pada bagian proksimal dan distal dari articulus interphalangealis.

Kegagalan dari otot-otot flexor menyebabkan jari tangan tetap dalam

posisi extensio pada articulus metacarpo-phalangeal. Oleh karena terjadi

paralisis pada otot adductor dari jari kelingking dan ibu jari, maka kedua

jari ini tidak bisa saling bersentuhan. Selain nervus ulnaris, fasciculus

medialis memberikan cabang untuk cutaneus medialis untuk regio

brachium dan regio antebrachium. Kedua saraf ini berperan untuk

innervasi sensoris kulit pada sisi medial dari regio brachium. Nervus

medianus cutaneus medialis (C8-T1) di regio brachium masuk ke

permukaan anterior dari lengan atas di bawah fossa axillaris. Disini saraf

ini bercabang dan melayani kulit pada daerah medial antara daerah axilla

dan articulus cubiti. Rami anteriornya mencapai bagian flexor dan rami

posteriornya mencapai bagian ekstensor dari lengan atas. Di regio

antebrachium saraf ini berjalan di bawah fascia pada sisi ulnar dan pada

bagian sepertiga distal bercabang menjadi rami anterior dan rami ulnaris.

Rami anterior akan melayani sisi medial dari daerah flexor regio

antebrachium, dan rami ulnaris melayani bagian atas dari sisi medial

daerah ekstensor. (2)

11
II.3.3. Fasciculus Posterior

Fasciculus posterior akan bercabang menjadi nervus axillaris dan

nervus radialis. Nervus Axillaris (C5-C6). Berjalan agak jauh di dalam

daerah axilla dan menyilang capsula dari articulus glenohumerus berputar

mengelilingi collum os humerus. Saraf ini melewati sisi lateral dari celah

di axilla dan terbentang di bawah musculus deltoideus pada sisi

anteriornya. Sebelum melewati celah di axilla saraf ini memberikan

cabangnya untuk musculus teres minor yang juga berjalan di sisi lateral

dari celah di axilla. Disini saraf ini bercabang menjadi nervus cutaneus

lateralis superior yang mencapai kulit pada margo posterior dari musculus

deltoideus, dimana akan melayani kulit pada aspek lateral dari bahu dan

regio brachium Nervus Radialis (C5-C8). Merupakan saraf utama dari

fasciculus posterior yang melayani otot-otot ekstensor dari regio brachium

dan antebrachium. Truncus dari saraf ini terbentang dari axilla menuju ke

sepertiga proksimal dari sulcus biciptalis medialis dan mengelilingi

permukaan dorsal dari os humerus, dimana lokasinya berdekatan dengan

sulcus dari nervus radialis. Pada sepertiga distal regio brachium, saraf ini

berjalan pada bagian fleksor dari regio brachium diantara musculus

brachialis dan brachioradialis. Pada sulcus nervus radialis, saraf ini sangat

mudah mengalami cedera akibat tekanan atau patah tulang karena

posisinya sangat dekat dengan tulang. Saraf ini kemudian menyilang

articulus cubiti pada sisi flexor dan bercabang setinggi caput os radius

menjadi dua yaitu rami superficialis dan rami profundus. Rami

12
superficialis pada regio antebrachium berlanjut pada sisi medial dari

musculus brachioradialis dan berjalan pada sepertiga distal diantara

musculus brachioradialis dan os radius menuju ke sisi ekstensornya untuk

mencapai regio manus. Rami profundusnya menyilang dan menembus

musculus supinator dan memberikan beberapa cabang muskular, dan

berlanjut menjadi nervus interosseii posterior.Untuk regio brachium,

nervus radialis memberikan cabangnya yaitu nervus cutaneus posterior

yang melayani kulit pada area ekstensor dari lengan atas, dan nervus

cutaneus lateralis inferior. Pada sepertiga tengah, saraf ini meberikan

cabang rami muscularisnya untuk melayani musculus triceps brachii caput

longus, medius, dan lateral. Cabang untuk musculus triceps caput medialis

juga memberikan cabang untuk musculus anconeus. Nervus cutaneus

posterior di regio antebrachium melayani kulit pada area ektensor dari

regio antebrachium. Setinggi epicondylus lateralis, rami muscularisnya

terbentang ke musculus brachioradialis dan musculus extensor radialis

longus di pergelangan tangan. Truncus dari nervus ini kemudian

bercabang menjadi dua cabang utama di regio antebrachium. Pada dorsum

manus bercabang menjadi rami superficialis dan nervus digitalis dorsalis.

Saraf ini memberikan serat-serat saraf sensoris pada sisi radial dari dorsum

manus, bagian ekstensor dari dari pollux, phalangis proximal dari digiti II

dan III, dan setengah sisi radial dari digiti IV.(2)

13
 Gambar II.4. Nervus Radialis dan Innervasinya di regio Antebrachium .

Rami profundus memberikan cabang muskular pada musculus

extensor carpi radialis brevis di pergelangan tangan dan musculus

supinator saat melewati otot ini. Setelah itu memberikan cabang muskular

untuk otot-otot ekstensor dari manus sampai musculus extensor digitorum,

extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, dan

extensor pollicis brevis. Terakhir bercabang menjadi nervus interosseous

posterior yang melayani musculus extensor pollicis longus , dan extensor

indicis.(2)

14
Gambar II.5. Nervus Radialis dan Innervasinya di Regio Antebrachium dan Manus

Implikasi Klinis :

Cedera pada truncus utama dari saraf ini pada daerah lengan atas

menyebabkan terjadinya paralisis pada otot-otot ekstensor. Yang paling

terkena dampaknya adalah tangan yang menyebabkan terjadinya

wristdrop. Kondisi ini ditandai dengan tidak bisa ekstensinya manus dan

tangan dalam kondisi flaccid(2)

15
II.4. Blok Saraf Perifer

a. Definisi

Blok saraf perifer adalah anestesi lokal yang diinjeksikan di sistem

saraf perifer di lokasi tubuh yang spesifik, untuk mampu bertahan lama dan

efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik

pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut

atau kronik.(3),(4),(5)

Blok saraf perifer menjadi teknik yang tepat untuk operasi superfisial

pada ekstremitas. Dengn keuntungan yang tidak menganggu kesadaran dan

refleks saluran napas atas. Teknik ini dapat dikatakan menguntungkan bagi

pasien gangguan jantung berat, penyakit pulmoner kronik, , atau gangguan

fungsi ginjal. Namun pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini

kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi.

Kerjasama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan

keamanan setiap tindakan blok perifer. Pengetahuan anatomi yang

komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan

teknik anestesi blok yang tepat. Pasien juga harus kooperatif untuk

mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif. (3),(4),(5).

Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk

analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi

preoperatif perlu diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok,

selain itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang normal.

16
 Pada umumnya, blok perifer memiliki dua teknik teknik stimulasi

saraf yang didasari landmark anatomis dan teknik dengan USG sebagai

panduan. Operator mampu memantau lokasi ujung jarum dan penyebaran

anestetik local dengan bantuan USG dengan resiko pungsi arteri berkurang,

dibandingkan teknik stimulator saraf dan landmark anatomis. Dengan

demikian penyesuaian jumlah obat yang diperlukan untuk blok dapat

dilakukan.Dalam pelaksanaan prosedur blok, biasanya dilakukan kombinasi

panduan USG dengan stimulator saraf dengan landmark anatomis. Ketika

jarum mencapai target posisi anatomis, dilakukan stimulasi saraf untuk menilai

respons motoric saraf target. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms

menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi

lokal dapat diinjeksi.

II.4.1. Keuntungan dan Kekurangan Blok sistem saraf perifer adalah

sebagai berikut :

Keuntungan Kekurangan

 Dapat dilakukan pada  Tingkat kegagalan yang

pasien resiko tinggi signifikan dengan teknik
terhadap anestesi umum (20% epidural, 10% Para
 Kondisi intraoperative yang Vertebral Block = PVB)
stabil (terutama
kardiovaskular)Kontrol  Toksisitas anestesi lokal
nyeri yang efektif (sangat jarang)
 Menurunkan respon stres Parastesia lama
bedah
 Analgesia unggul  Pneumotoraks (1% PVB,
 Kurang atau tidak ada 2% intrapleural, 2%
konsumsi opioid interkostal)
 Kurang PONV  Resiko pendarahan
 Menurunkan resiko DVT

17
  Mobilisasi bisa lebih dini (hematoma terutama
 Tidak ada efek terhadap epidural)
motilitas saluran cerna  Robeknya dura mater
 Menghindari kekebalan  Kontraindikasi infeksi
fungsi inhibisi
local
 Hipotensi
 Retensi urin
 Butuh waktu lebih lama –
terutama pada blok n
ischiadikus dan n femoral
 Kegagalan sekitar 15%
walaupun ditangan yang
mahir

II.4.2. Teknik Anastesi. (3),(4),(5).

A. Persiapan

Dilakukan evaluasi terhadap pasien dan pemberian obat berguna untuk

mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf

perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan obat

jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse

reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan

blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-

waktu perlu digunakan

Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer didasari pada

onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lignocaine: Onset dengan durasi

menengah tindakan 1-2 jam. Redistribusi paruh adalah 89 menit, dan paruh

eliminasi adalah 45-60 menit. Dosis aman maksimum yang disarankan adalah

3 mg/kg tanpa epinefrin dan 7 mg / kg dengan epinefrin. Blok saraf perifer

dilakukan dengan 1% hingga 1,5% dari lignocaine dengan durasi 1 sampai 3

18
jam dan dapat diperpanjang dengan menggunakan epinefrin (1:200.000).

Lignocaine adalah pilihan yang paling umum untuk anestesi blok saraf perifer

intravena (IVRA) pada konsentrasi 0,5% dengan durasi 45 sampai 60 menit1.

Bupivakain mempunyai masa kerja lebih panjang (2-4 jam) dan empat kali

lebih kuat daripada lignocaine karena itu 0,25% bupivacaine sama dengan 1%

lignocaine. Bupivakain sangat kardiotoksik karena protein-binding dan

kelarutan lipid yang tinggi. Dosis aman yang dianjurkan bupivacaine adalah 2

mg / kg tanpa epinefrin dan 2,5 mg/kg dengan epinefrin. Blok saraf perifer

dilakukan dengan 0,25% menjadi 0,5% dan konsentrasi yang lebih rendah

digunakan untuk analgesia pasca operasi. Penggunaan bupivacaine untuk blok

konduksi utama dikaitkan dengan durasi anestesi panjang, kadang-kadang

memperpanjang selama 24 jam. Levobupivacaine dan ropivacaine, dua

anestesi lokal baru long-acting, telah dikembangkan sebagai alternatif untuk

bupivacaine, setelah bukti toksisitas tinggi.

Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam,

sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset lebih

lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat

bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5μg/ml) intravena dapat

meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml

anestesi lokal dengan 1:200.r000 (5μg/mL) atau 1:400.000 (2,5μg/mL)

epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan

denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke

19
intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi

untuk meminimalkan risiko injeksi intravascular. (3),(4),(5).

Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung

jarum di selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat

parestesia dengan ujung jarum atau menggunakan pendekatan transarterial.

Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang

suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan

letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko

meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang

lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan stimulasi saraf sensorik.

Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon

motorik terhadap stimulasi saraf. Gambaran ultrasonografi dengan resolusi

tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan

distribusi larutan anestesi lokal sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan

meminimalkan pemberian obat anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat

mengetahui letak pembuluh darah agar dapat mengurangi risiko komplikasi.

Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan gambaran yang bagus akan

tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek. Kontraindikasi blok saraf perifer

adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak, demensia, dan pasien

memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan, hemofilia, dan

koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas anestesi

lokal, dan neuropati perifer(3),(4),(5).

20
B. Lokasi

Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas :

1. Blok Pleksus Brakialis

Persarafan ekstremitas atas bercabang dari plexus brachialis ipsilateral

, yang berlokasi superfisial, yang mempermudah teknik blok. Panduan

USG lebih memberikan keuntungan dibandingkan metode stimulasi saraf,

karena memberikan visualisasi dinamis dari struktur anatomi yang relevan

disertai gambaran real-time jarum dan sebaran anestetik local. Prosedur

dilakukan saat pasien sadar untuk menghindari efek samping seperti

paresthesia akibat kontak saraf atau adanya tanda awal toksisitas anestetik

local. Blok plexus brachial dilakukan dengan beberapa teknik :

interscalenus, axilaris, supraclavicular, dan infraclavicular. Plexus

brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan

bergabung di rongga antara musculus scalenus anterior dan medius

membentuk tiga truncus yakni truncus superior, media dan inferior. Ketika

plexus keluar dari bawah clavicula dan memasuki daerah axilla, serabut

plexus brachialis kemudian akan membentuk tiga fasciculus (cord) yang

dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni

fasciculus posterior, medial dan lateral. Batas lateral musculus pectoralis

minor, fasciculus akan membentuk nervus terminal. Fasciculus lateral

akan membentuk cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai

nervus musculocutaneus. Fasciculus medial akan membentuk cabang

medial nervus medianus dan berakhir sebagai nervus ulnaris. Fasciculus

21
posterior akan membentuk cabang nervus axillaris dan berakhir sebagai

nervus radialis. . (3),(4),(5).

Plexus brachialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh

ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh plexus

cervicalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus

intercostobrachialis dan cutaneus brachii medialis. Anestetik lokal dapat

disuntikkan pada salah satu titik sepanjang plexus brachialis tergantung

efek blok yang diinginkan. (3),(4),(5).

Gambar II.6. Plexus Brachialis

22
2. Blok Interscalenus

Blok interscalenus ialah teknik anestesi pada truncus plexus

brachialis di leher diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok

interscalenus memberikan anestesi atau analgetik pada operasi bahu

lengan atas, dan siku. Penggunaan teknik yang sering dipakai adalah blok

interscalenus rendah, yang mana insersi jarum dilakukan lebih caudal

daripada level cartilage cricoid. Insersi jarum dilakukan lateral sehingga

arteri carotis tidak cedera.

Pasien dengn posisi supine, kepala 45 derajat ke arah berlawanan

(kontralateral) dari sisi yang diblok. Lengan diletakkan di meja operasi,

abdomen, atau papan tangan agar respons akibat stimulasi dapat

diobservasi. Landmark utama adalah tepi posterior m.

sternocleidomastoideus pars clavicularis, tulang clavicular dan vena

jugularis externa. kemudian anestesi local diinjeksikan dilakukan setelah

asepsis dan antisepsis lokasi insersi. Dilakukan perabaan dengan jari

nondominan, otot scalenus anterior dan tengah diraba dan ditekan agar

memperpendek jarak kulit ke plexus brachialis. Setelah itu insersi jarum 3-

4 cm di atas clavicular, jarum dimasukkan dengan sudut hampir tegak

lurus dengan bidang kulit. Indikasi blok interscalenus beberapa

diantaranya adalah pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan

lengan lainnya yang tidak melibatkan aspek medial lengan bawah atau

tangan. Kontraindikasi pada tindakan ini adalah penolakan pasien, infeksi

23
pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati,

disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan adanya PPOK berat.

Gambar II.7. Lokasi Blok Interscalenus dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu

yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Respon motorik stimulator

saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian anestesi

lokal di mana akan menimbulkan respon pada m. deltoid atau biceps, dan

perlu diingat bahwa plexus brachialis berada di superfisial (1-2 cm dari

kulit). (3),(4),(5).

24
 s

Gambar II.8. Lokasi Penyuntikan Blok Interscalenus

3. Blok Supraclavicula

Blok supraclavicua disebut juga dengan anestesi spinal pada

ekstremitas atas karena memiliki awitan cepat, blok luas dan compact,

serta dengan angka keberhasilan tinggi. Dermatom C3-T1 adalah bagian

dermatom yang diblok, sehinga menghasilkan anestesi pada bahu, lengan

pergelangan dan telapak tangan. Blok supraclavicula ialah teknik anestesi

plexus brachialis pada supraclavicula di area sekitar arteri subclavia. Blok

supraclavicula disertai kontraindikasi bila ada penolakan pasien, infeksi

pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati,

disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat. (3),(4),(5).

25
 Gambar II.9. Lokasi Blok Supraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Pasien dengan posisi setengah duduk dengan kepala dirotasi

kontralateral. Landmark utama adalah insersi lateral dari m.

sternocleidomastoideus ke clavicula dan tulang clavicula. Untuk memperjelas

m. sternocleidomastoideus dapat diganjal bantal. Plexus brachial dapat

diidentifikasi dari lateral m. sternocleidomastoideus sejauh 2,5 cm. Insersi dari

arah cephalad titik ini. Kemudian jarum disambukan dengan stimulator saraf

dengan arus 0,8-1mA frekuensi 1 Hz durasi 0,1 ms, diinsersikan kearah

anteroposterior, tegak lurus dari kulit, sedikit kearah caudal. Obat anestesi

lokal dapat diinjeksikan bila dijumpai kedutan otot tanpa perlu mengurangi

besarnya arus. Panduan USG memberikan visualisasi plexus, iga, pleura, dan

arteri subclavia sehingga mempermudah monitoring posisi jarum. Jarum

dimasukkan di sisi lateral musculus sternocleidomastoideus yang berbatasan

dengan clavicula dari anterior ke posterior hingga menemukan truncus plexus

brachialis yang berada di antara musculus scalenus anterior dan medius dan

berada di atas arteri subclavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal.
(3),(4),(5).

Komplikasi tersering pada prosedur blok ini adalah pneumotoraks

dengan gejala batuk, dispnea, dan nyeri dada. Paralisis nervus phrenikus dapat

terjadi (50% kasus) meskipun tidak menunjukkan gejala klinis bermakna, oleh

karena itu blok supraklavikular bilateral tidak direkomendasikan, terutama

pada pasien penyakit paru obstruktif kronik.

26
 Gambar II.10. Lokasi Penyuntikan Blok Supraclavicula

4. Blok Infraclavicula

Blok infraclavicula ialah teknik anestesi blok plexus brachialis di

infraclavicula di dekat processus coracoideus. Blok ini diindikasikan untuk

anestesi dan analgetik pada area di bawah siku, operasi tagan, pergelangan

tangan dan lengan bawah. Blok ini hampir serupa dengan blok

supraclavicular, sehingga sering digunakan bergantiann, tergantung

anatomi pasien.

Pasien dengan posisi supine, kepala pasien kontralateral terhadap

bagian yang diblok. Anestesiolog berada di sisi berlawanan dengan sisi

yang diblok. Landmark blok infraclavicula adalah processus coracoideuss,

kepala clavicular medial, titik tengah dari garis yang menghubungkan dua

landmark di atas. Titik insersi jarum kira-kira 3 cm ke arah caudal dari

landmark.

Titik insersi jarum diinfiltrasi dengan anestetik lokal dengan jarum

25 G sedikit dalam sampai m. pectoralis untuk mengurangi

ketidaknyamanan pasien sewaktu dilakukan blok. Kedutan dari m.

pectoralis akan muncul saat jarum melewati jaringan subcutaneous. Saat

kedutan hilang, masukkan jarum sambal mengobservasi respons motoric

27
plexus brachialis. Tujuan stimulator saraf adalah mencari lokasi jarum

dengan adanya kedutan jari tangan (ekstensi jari) pada 0,2-0,5 mA.

Jarum diarahkan ke aspek posterior arteri axilaris melewati m.

pectoralis mayor dan minor. Lalu dilakukan aspirasi, bila aspirasi negative,

1-2 ml anestetik lokal diinjeksikan untuk konfirmasi posisi jarum. Pada

dewasa, 20-30 ml anestetik lokal cukup untuk blok infraclavicula. Untuk

meminimalkan resiko komplikasi, lakukan aspirasi setiap deposit 5 ml

sehingga mencegah injeksi intravaskuler dan tidak melakukan injeksi bila

resistensi terasa tinggi. Kontraindikasi blok ini antara lain penolakan

pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan,

koagulopati, dan defisit neurologis. (3),(4),(5).

Gambar II.11. Lokasi Blok Infraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

28
.

Gambar II.12. Lokasi Penyuntikan Blok Infraclavicula

5. Blok Axillaris

Blok axillaris merupakan teknik anestesi plexus brachialis di axilla

dekat arteri aksillaris. Landmark anatomis axillaris lebih mudah

dikarenakan kedekatan anatominsnya dengan nervus terminalis. Landmark

di permukaan kulit adalah pulsasi arteri axillaris, m. coraobrachialis dan

m. pectoralis mauor. Pasien dengan posisi supine, kepala kontralateral

bagian yang diblok. lengan diabduksi membentuk 900 di siku.

Berikan anestetik lokal sebelum insersi jarum blok. Jarum

disambungkan dengan stimulator saraf (0,5-1,0 mA, 2 Hz, 0,1-0,3 ms)dan

jarum diinsersi pada 450 cephalad. Saat jarum melewati kulit, jarum

disuntikkan ke bawah pulsasi hingga stimulasi plexus brachialis

didapatkan, di kedalaman 1-2 cm. Kedutan diabaikan dan jarum

dimasukan hinga ada kedutan n. radalis, lalu diinjeksikan 10-15 ml

anestetik lokal apabila aspirasi negatif. Ada beberapa kontraindikasi blok

plexus brachialis antara lain penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati,

koagulopati, dan alergi anestetik lokal.

29
 Gambar II.13. Lokasi Blok Axillaris

6. Blok Saraf Medianus

Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan,

pergelangan tangan, jempol, telunjuk, jari tengah serta setengah lateral jari

manis. Di pergelangan tangan, nervus medianus diblok dengan memberi 3-

5 ml anestesi lokal antara tendon palmaris longus dan fleksor carpi

radialis. Kemudian maskan jarum hinngga menyentuh tulang, Tarik keluar

2-3 mm dan depositkan anestetik lokal. Sedangkan di siku, nervus

medianus diblok dengan memberi injeksi anestesi lokal 3-5 ml di area

medial a. brachialis dengan jarum menuju epicondylus medialis. (3),(4),(5).

(A) (B)

Gambar II.14. (A) Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus dan Area yang Dipengaruh,

(B)Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus di Pergelangan Tangan

30
7. Blok Nervus Ulnaris

Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan

memasukkan jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon flexor carpi

ulnaris dan arteri ulnaris dan berikan 3-5 ml anestetik lokal setelah aspirasi

negatif. Pada siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum

proksimal terhadap ligamentum arcuata dan menyuntikkan 3-5 ml

anestetik lokal. (3),(4),(5).

Gambar II.15. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris dan Area yang Dipengaruhi

Gambar II.16. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris di Pergelangan Tangan

31
 8. Blok Nervus Radialis

Prosedur blok saraf radialis memerlukan infiltrasi yang lebih luas

karena memiliki lokasi anatommi yang sulit diprediksi dan percabangan

cutaneous yang luas. Obat anestetik lokal diberikan sebanyak 5 ml di

subcutaneous di sisi proximal processus styloideus radial kea rah medial.

(3),(4),(5).

(A) (B)

Gambar II.17. (A) Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis dan Area yang Dipengaruhi

(B) Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis di Pergelangan Tangan

32
 BAB III

KESIMPULAN

Blok sistem saram perifer ekstremitas atas adalah anesthesia pada sistem

saraf perifer ekstremitas atas yang berasal dari pleksus brakialis. Blok saraf perifer

ekstremitas adalah anestesi lokal yang diinjeksikan di sistem saraf perifer di lokasi

tubuh yang spesifik, untuk mampu bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer

dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik pada anestesi umum, dan

analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik. Blok sistem saraf

perifer ekstremitas memiliki keuntungan dan kekurangannya tersendiri.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wardana, IN. Aspek Anatomi Klinis Plexus Brachialis. Bagian Anatomi

FKUNUD. 2017: p.2-14.

2. Mahadewa TG. Saraf Perifer, Masalah & Penanganannya. PT INDEKS

Jakarta. 2013: p.14

3. Regional Anasthesia Clinic Guide. Mayo Clinic. 2014 : p.14

4. Simanjuntak CA. Penerapan Anastesi Regional Pada Operasi Ekstremitas

Atas. JMJ. 2017;Vl.5;p.78-81

5. Irawan H. Blok Saraf Perifer. CDK-211. 2013;Vol.40; p.930-935.

34
35