No.RM : 00.10.50.

44
Nama Lengkap : An. Gavriel I. Lungkang
Tanggal lahir : 20 Mei 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal25 Januri 2020 Ruang Rawat Terakhir :
22-Jan-00 Anggrek

Penanggung Pembayaran :
1. Alasan Dirawat : Muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu
BPJS

2. Diagnosis Waktu : obs. Vomitus Dehidrasi ringan sedang

Ringkasan Riwayat Penyakit :Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu, muntah
sebanyak 3 - 4 kali sehari, muntah terjadi setiap kali sehabis pasien makan. Nyeri
ulu hati (+), mual (+), pasien juga mengeluhkan badan terasa hangat pada malam
hari. BAB cair 1 kali hari ini, ampas (+) warna kuning kecoklatan, BAK tidak ada
keluhan.

Pemeriksaan Fisik : cm/tss, TD : 105/65 mmHg, HR : 106x/menit, RR : 23x/menit, Suhu : 36,2ºc

mata: anemis -/-ikterik +/+THT : tenang mukosa bibir kering, sianosis sirkumoral -
thoraks : bnd vesikullar, rhonki-/- wheezing -/-, BJ 1,2 regullar, KGB :dbn
abdomen : bu (+) 4x/menit, supel, nyeri tekan pada regio epigastrium
ekstrenitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan PenunjangHb : 12,7 g/dL, Leukosit : 7,1 ribu/uL, Ht :37,1%, Trombosit : 367 ribu/uL
Diagnostik terpenting

Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit : IVFD : Kaen 3A 10 tpm, Inj.Ceftriaxone 2 x 750 mg, Inj. Ondancetron : 2 x 3 mg,
Nymico 3 x 1,5 ml, Sanmol syr 3 x 1,5 cth, Polysilane syr 3 x 3/4 cth

Hasil Konsultasi : tidak ada

Diagnosis Utama : Obs Vomitus Dehidrasi ringan sedang

ICD10:
Diagnosis Sekunder : 1. ICD10: 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tindakan / Prosedur : 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
n makan. Nyeri
at pada malam
BAK tidak ada
 Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : An. Gavriel I. Lungkang Nomor Rekam Medis 00.10.50.44

Alergi (reaksi obat) tidak ada

Hasil laboratorium :
belum selesai tidak ada
(pending)

Diet : biasa, lunak,

Instruksi / Anjuran :bila demam ,kompres dan berikan obat

dan Edukasi tidur yang cukup
(Follow Up) banyak minum air putih

Kondisi Waktu Keluar : perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang atas permintaan sendiri

Tanggal Kontrol Poliklinik :Kontrol ke Poli dr. Ida Bagus, Sp.A tanggal 28 Januari 2020 pukul 10.00 WIB

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosisi Frekuensi
Cefixime syr I 3/4 cth 2x1 PO

Jakarta, 25 Januari 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Ida Bagus Eka Utama Wija, Sp.A

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
 ermintaan sendiri

Cara Pembelian

ari 2020
g Jawab Pelayanan

a Utama Wija, Sp.A

ma lengkap

2/2
RI/02/Rev 04/02/2018

APIH