RESUME MEDIS RAWAT INAP

Tanggal Masuk :
4-Feb-20

Penanggung Pembayaran :
BPJS

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik terpenting

Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit :

Hasil Konsultasi :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

Tindakan / Prosedur :

N SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
 MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

suk :

g Pembayaran :

Riwayat Penyakit :

cm/tss , HR : 140x/menit, RR : 52x/menit, Suhu : 38.ºc

mata: cekung (-) anemis -/-ikterik -/-THT : tonsil T1-T1 hiperemis, faring hiperemis
thoraks : bnd vesikullar, rhonki+/+ wheezing -/-, BJ 1,2 regullar, KGB :dbn
abdomen : perut tampak datar,bu (+) 4x/menit, supel nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-)
ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Hb : 10.5 g/dL, Leukosit : 10.9 ribu/uL, Ht :32,9 %, Tr : 394ribu/uL, Eritrosit : 4,25 juta/ml
MCV: 77 fl, MCH: 24 pg, MCHC :31 g/dl , basofil : 0%, eosinofil : 0%, batang : 1 %, segmen : 43%
limfosit : 54 %, monosit : 2 % foto thorax : COR DBN, pulmo tampak infitrat parakardial kanan dan kiri
sinus dan diafragma DBN. Costae dan tulang normal, kesan : Bronkopneumonia
obatan selama
IVFD : KAEN 1B 24 tpm, Inj.Cefotaxime 2 X 350 mg, Inj. Gentamicin 2 x 15 mg
Puyer batuk ambroxol 3 mg dan salbutamol 0,3 mg 3x1 , inhalasi combivent 1/2 dan pulmicort 1/2 2x1
sanmol drop 3x0,6ml Kp.
KFR : terapi inhalasi, chest PT : IRR, chest expiration exercise , postural drainage ,fibrasi

bronkopneumonia

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.

AN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

 No.RM :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

2/9/2020

1. Alasan Dirawat : batuk disertai sesak sejak 5 hari SM

2. Diagnosis Waktu : Bronkopneumonia

mis

, segmen : 43%
akardial kanan dan kiri

dan pulmicort 1/2 2x1

ICD10:
ICD10: 1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
 00.10.52.48
Hanin Dhiya Salyana
9/12/2019
Perempuan

Ruang Rawat Terakhir :

Anggrek

ertai sesak sejak 5 hari SMRS

neumonia

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
 Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : An. Hanin Dhiya Salyana Nomor Rekam Medis 00.10.52.48

Alergi (reaksi obat) tidak ada

Hasil laboratorium :
belum selesai tidak ada
(pending)

Diet : biasa, lunak,

Instruksi / Anjuran :bila demam ,kompres dan berikan obat

dan Edukasi tidur yang cukup
(Follow Up) banyak minum air putih

Kondisi Waktu Keluar : perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang atas permintaan sendiri

Tanggal Kontrol Poliklinik : Kontrol ke Poli dr. Catharina Dian, Sp.A kamis, 28 Januari 2020 pukul 10.00 WIB

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosisi Frekuensi
Claritomicin syr I 2,5 ml 2x1 PO
Puyer Bayuk xv 3x1 PO

Jakarta, 09 Februari 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Catharina Dian Wahju Utami, Sp.A

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
ermintaan sendiri

Cara Pembelian

uari 2020
g Jawab Pelayanan

n Wahju Utami, Sp.A

ma lengkap

2/2
RI/02/Rev 04/02/2018

APIH