No.RM : 00.06.51.

51
Nama Lengkap : An. M Zafran
Tanggal lahir : 9/30/2013
Jenis Kelamin : Laki-laki

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal25 Januari 2020 Ruang Rawat Terakhir :
23-Jan-00 Anggrek

Penanggung Pembayaran :
1. Alasan Dirawat : Muntah-muntah sejak 10 jam SMRS
BPJS

2. Diagnosis Waktu : Obs Vomitus dehidrasi ringan sedang

Tonsilofaringitis Akut
Ringkasan Riwayat Penyakit :Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah sejak 10 jam SMRS
muntah > 10 kali, berisi makanan, lendir (-), darah (-), pasien juga mengeluhkan
demam sejak 1 hari SMRS. Deman dirasakan mendadak, sepanjang hari, nafsu
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien juga mengeluhkan
batuk-batuk kering sejak pagi SMRS

Pemeriksaan Fisik : cm/tss , HR : 97x/menit, RR : 21x/menit, Suhu : 38.3ºc

mata: cekung (+) anemis -/-ikterik +/+THT : tonsil T2-T3 hiperemis, faring hiperem
thoraks : bnd vesikullar, rhonki-/- wheezing -/-, BJ 1,2 regullar, KGB :dbn
abdomen : bu (+) 4x/menit, supel nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-)
ekstrenitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan PenunjangHb : 13.0 g/dL, Leukosit : 6.8 ribu/uL, Ht :39.1 %, Trombosit : 220ribu/uL
Diagnostik terpenting Natrium : 135 mmol/L, Kalium : 4.9 mmol/L, Clorida : 110 mmol/L, LED : 17 mm/jam
MCV : 76.0 fL, MCH : 25.3 pg, MCHC : 33.3 g/dL, Hitung jenis 0/5/0/79/12/4

Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit : IVFD : Kaen 3A 14 tpm, Inj.Ceftriaxone 2 X 650 mg, Inj. Ondancetron 2 x 3 mg
Puyer batuk 3x1 pulv, Proris syr 3 x 1,5 cth, Polysilane syr 3 x 3/4 cth,Nymico 3 x1,
Proris supp 125 mg, Inj Dexametaaon 3 x 2 mg
Hasil Konsultasi : tidak ada

Diagnosis Utama : Obs. Vomitus dehidrasi ringan sedang

ICD10:
Diagnosis Sekunder : 1. Tonsilofaringitis Akut ICD10: 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tindakan / Prosedur : 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
HASIA

mengeluhkan
g hari, nafsu
 Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : An. M Zafran Nomor Rekam Medis 00.06.51.51

Alergi (reaksi obat) tidak ada

Hasil laboratorium :
belum selesai tidak ada
(pending)

Diet : biasa, lunak,

Instruksi / Anjuran :bila demam ,kompres dan berikan obat

dan Edukasi tidur yang cukup
(Follow Up) banyak minum air putih

Kondisi Waktu Keluar : perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang atas permintaan sendiri

Tanggal Kontrol Poliklinik : Kontrol ke Poli dr. Catharina Dian, Sp.A kamis, 28 Januari 2020 pukul 10.00 WIB

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosisi Frekuensi
Cefixime syr I 3/4 cth 2x1 PO

Jakarta, 25 Januari 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Catharina Dian Wahju Utami, Sp.A

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
ermintaan sendiri

Cara Pembelian

ari 2020
g Jawab Pelayanan

n Wahju Utami, Sp.A

ma lengkap

2/2
RI/02/Rev 04/02/2018

APIH