No.RM : 00.10.49.

93
Nama Lengkap : An. Nabilla
Tanggal lahir : 9/1/2020
Jenis Kelamin : Perempuan

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal25 Januari 2020 Ruang Rawat Terakhir :
20-Jan-00 Anggrek

Penanggung Pembayaran :
1. Alasan Dirawat : Kejang disertai demam sejak 15 menit SMRS
BPJS

2. Diagnosis Waktu : Kejang Demam Kompleks + Bronkitis Akut

Ringkasan Riwayat PenyakitPasien

: datang dengan keluhan kejang-kejang selama 15 menit SMRS, kejang > 1x
pertama berlangsung 2 menit, kelojotan, serta mata mendelik keatas, setelah kejang
pasien tampak lemas, sebelumnya pasien sempat demam disertai batuk dan pilek
1 hari SMRS. Batuk berdahak bening, pasien sudah diberikan obat puyer
namun keluhan tidak membaik, Napsu makan menurun, BAB dan BAK tidak
ada keluhan, mual (-), muntah (-)
Pemeriksaan Fisik : cm/tss , HR : 117x/menit, RR : 32x/menit, Suhu : 39.5ºc
mata: anemis -/-ikterik +/+THT : tenang mukosa bibir tidak kering, sianosis sirkumoral -
thoraks : bnd vesikullar, rhonki-/- wheezing -/-, BJ 1,2 regullar, KGB :dbn
abdomen : bu (+) 4x/menit, supel nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-)
ekstrenitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan PenunjangHb : 12,1 g/dL, Leukosit : 9.1ribu/uL, Ht :34.6 %, Trombosit : 222 ribu/uL, GDS 19
Diagnostik terpenting Natrium : 134 mmol/L, Kalium : 4.2 mmol/L, Clorida : 106 mmol/L, LED : 8mm/jam
MCV : 81 fL, MCH : 28.3 pg, MCHC : 34.9g/dL, Hitung jenis 0/2/3/67/20/8
UL dalam batas nornal
Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit : IVFD : Kaen 1B 16 tpm, Inj.Ceftriaxone 1x1 gr, Sanmol syr 4 x 8 cc,proris syr 3 x 1cth
Puyer batuk 3x1 pulv, Proris supp 125 mg ekstra, Asam Valproat 2 x 110 mg
inhalasi ventolin /24 jam
Hasil Konsultasi : tidak ada

Diagnosis Utama : Kejang Demam Kompleks

ICD10:
Diagnosis Sekunder : 1. Bronkitis Akut ICD10: 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tindakan / Prosedur : 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
HASIA

s, setelah kejang
atuk dan pilek

D : 8mm/jam
 Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : An. Nabilla Nomor Rekam Medis 00.10.49.93

Alergi (reaksi obat) tidak ada

Hasil laboratorium :
belum selesai tidak ada
(pending)

Diet : biasa, lunak,

Instruksi / Anjuran :bila demam ,kompres dan berikan obat

dan Edukasi tidur yang cukup
(Follow Up) banyak minum air putih

Kondisi Waktu Keluar : perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang atas permintaan sendiri

Tanggal Kontrol Poliklinik : Kontrol ke Poli dr. Catharina Dian, Sp.A kamis, 30 Januari 2020 pukul 10.00 WIB

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosisi Frekuensi
Azitromisin X 2x1 PO
Puyer Batuk XX 3x1 PO

Jakarta, 25 Januari 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Catharina Dian Wahju Utami, Sp.A

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
ermintaan sendiri

Cara Pembelian

ari 2020
g Jawab Pelayanan

n Wahju Utami, Sp.A

ma lengkap

2/2
RI/02/Rev 04/02/2018

APIH